一、事故基本情況 

二、事故相關情況

（一）項目基本情況

  上海質量檢驗公共服務平臺質檢綜合實驗基地（一期），由2棟單體和一層地下室組成，總建筑面積44293.9平方米，其中地上101號綜合實驗樓、102號綜合實驗樓均為12高層，總高度為59.8米。101號綜合實驗樓由A樓、B樓組成。

2019年9月3日，該工程取得上海市住建委頒發的《建筑工程施工許可證》（編號：1301XH0009D01）

（二）事故相關單位基本概況

1、總包單位

  紅陽建工集團有限公司（以下簡稱紅陽公司），住所為上海市閔行區向陽路558號第2幢101-108室，法定代表人陳炬，經營范圍包括建筑工程、公路工程施工、市政工程、機電安裝工程等。持有住房和城鄉建設部頒發的《建筑業企業資質證書》（編號：D231533139）資質類別及等級包括機電工程施工總承包二級、電力工程總承包二級等。持有上海市住房和城鄉建設管理委員會頒發的建筑施工安全生產許可證（編號：（滬）JZ安許證字〔2016〕011765）。

2、設備專業分包單位

  鹽城絡晟建筑機械設備有限公司（以下簡稱絡晟公司），住所為建湖縣高作鎮園區路26號，法定代表人羅時亮，經營范圍包括建筑機械設備租賃、維修、制造、銷售等。持有鹽城市住建局頒發的《建筑業企業資質證書》（編號：D332099544）資質類別及等級為起重設備安裝工程專業承包叁級。持有江蘇省住房和城鄉建設廳頒發的建筑施工安全生產許可證（編號：（蘇）JZ安許證字〔2012〕095003）。

3、勞務分包單位

  杭州班王建筑勞務有限公司（以下簡稱班王公司），住所為拱墅區莫干山路268號1幢2619室，法定代表人吳寬，經營范圍包括承接施工總承包和專業承包企業分包的勞務作業等。持有杭州市住建委頒發的《建筑業企業資質證書》（編號：D333092385）資質類別及等級為模板腳手架專業承包不分等級。持有浙江省住房和城鄉建設廳頒發的建筑施工安全生產許可證（編號：（浙）JZ安許證字〔2010〕011909）。

4、監理單位

  上海金橋建設監理有限公司（以下簡稱金橋公司），住所為青浦區金澤鎮練西路2725號，法定代表人張福存，經營范圍包括工程監理、工程咨詢等。持有住房和城鄉建設部頒發的《工程監理資質證書》（編號：E131000995）資質等級為房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級。

（三）合同簽訂情況

1、施工總包合同

　　2019年5月17日，上海市市場監督管理局與紅陽公司簽訂《建設工程施工合同》，紅陽公司承包上海質量檢驗公共服務平臺質檢綜合實驗基地（一期）工程施工，合同工期為2019年5月15日 至2022年5月14日。雙方同時簽訂《安全生產責任協議書》。

　　2、機械設備租賃合同

　　2019年6月15日，紅陽公司與絡晟公司簽訂《塔式起重機、施工電梯租賃、安裝、拆卸合同》，絡晟公司承包上海質量檢驗公共服務平臺質檢綜合實驗基地（一期）工程的設備租賃、維修保養、安裝、拆卸等。絡晟公司配備塔吊駕駛員1人/臺，信號工1人/臺。雙方同時簽訂《上海市建設工程發包安全管理協議》。

　　3、勞務分包合同

　　2019年9月10日，紅陽公司與班王公司簽訂《勞務分包合同》，約定由班王公司承包上海市質量檢驗公共服務平臺質檢綜合實驗基地（地塊一）工程的有關勞務內容。合同約定的工程期限為：2019年9月15日至2022年5月14日。雙方同時簽訂《安全協議》。

（四）事故設備情況

　　涉事塔吊型號：QTZ80（H6010），最大起重量6t，最大臂長60m，生產廠：浙江虎霸建設機械制造有限公司，出廠編號：A140133，出廠日期：2014年4月。2020年4月由絡晟公司安裝，安裝臂長50m。

　　2021年3月20日，上海市建設機械檢測中心有限公司進行了中間檢測（安裝高度61.60m）并出具《建設機械安裝質量中間檢測報告》，檢測結果合格。

（五）安全管理情況

　　一是安全管理體系建立情況。紅陽公司該項目項目部成立安全生產領導小組，安排了專職安全員，建立了安全生產責任制，制定了安全生產管理制度及操作規程，組織了安全技術交底，對人員進行了安全教育和培訓，定期召開安全例會。

　　二是吊裝施工方案制定情況。2020年4月紅陽公司制定《塔吊起重吊裝施工方案》，其中明確“散物捆扎不牢不準吊、零散物無容器不準吊”“起吊短碎物料時，必須用強度足夠的網、袋包裝，不得直接捆扎起吊”“起升重物時，下方嚴禁有人通行或停留”。

　　三是日常安全檢查情況。經調查：2020年7月21日,紅陽公司檢查發現吊裝存在“吊運材料長短不一混吊”的問題，要求絡晟公司立即整改。2020年11月20日，紅陽公司在對A01號樓木方吊運作業檢查時發現，班王公司作業人員未及時讓開吊裝區域，班王公司立即整改。2020年11月25日，紅陽公司發現絡晟公司存在“司索工未靠前指揮”等問題，絡晟公司當場整改。2021年2月19日，2#樓3層平臺吊運鋼管作業，紅陽公司發現鋼管碼放不齊存在安全隱患，班王公司當場進行整改。

　　三、事故發生過程及應急救援情況

（一）事故發生過程

  4月2日上午6時，上海質量檢驗公共服務平臺質檢綜合實驗基地（地塊一）項目進行吊運粗鋼筋原材料作業。6時40分左右，班王公司鋼筋工吳某某在絡晟公司信號司索工羅某某的指揮上，將鋼絲繩從托架下穿過綁扎好箍筋。6時50分左右，2#塔吊司機羅某某在羅某某的引導下，駕駛2#塔吊將綁扎好的箍筋從101號實驗樓B樓一層南側吊運至B樓8層樓面，停鉤換擋的瞬間，箍筋從托架上散落并墜向地面，砸中下方羅某某。

（二）應急救援情況

  事故發生后，工友立即撥打了110、120。120急救車到場后，醫護人員對羅某某進行檢查，已無生命體征。在接報事故后，區應急局、區建管委、公安徐匯分局等部門到場處置。

四、人員傷亡、經濟損失情況

（一）人員傷亡情況

  經調查，本起事故共造成1人死亡。死亡人員基本情況見表1。

表1 事故死亡人員情況

（二）直接經濟損失

  經調查，本事故共造成直接經濟損失131萬余元，包括家屬賠償費、交通費等。

五、現場勘查情況及專家意見

（一）現場勘查情況

1、事發現場位于101號綜合實驗樓B樓南側，地面散落有大量箍筋。

2、2#塔吊主臂整體呈東南、西北方向，與101號實驗樓B樓北側外墻立面成約30°夾角。塔吊小車收回，位于主臂近回轉支撐一側。

3、2#塔吊吊鉤起升高度至B樓8層樓面，距地高度約36米，吊鉤下懸掛吊索及柵欄形托架。托架規格為1.0m×1.2m

4、2#塔吊吊鉤未發生明顯損壞失效，防脫鉤裝置完好有效。

（二）專家技術分析意見

  經專家勘查、分析，出具《徐匯區蒼梧路379號“4·2”起重作業傷害事故技術分析報告》，分析意見為：

1、本次起吊的箍筋載荷重量不超過1t，未超過2#塔吊任意工作幅度下的最大額定起重能力，吊運過程不存在超載、超力矩作業的情況。吊運選用兩根鋼絲繩索具，承載能力足夠、長度合適。

2、本次吊運采用吊索單圈穿繞過托架底部后再通過卸扣回扣到吊索上的綁扎方式，箍筋因散小特征，不能被有效鎖緊。

3、箍筋未被有效捆扎固定，吊運過程存在松動、位移的可能。

六、事故原因及性質

（一）事故原因

 1、直接原因

  箍筋利用柵欄形托架吊運，且未被有效捆扎固定，在快速度、高起升、長距離吊運過程箍筋未被可靠鎖緊而發生散落，砸中地面的信號司索工。

 2、間接原因

　　（1）作業人員違規作業、履職不力。信號司索工羅某某違反吊裝作業規程及施工方案使用托架吊運箍筋；在箍筋未被可靠鎖緊的情況下，仍冒險指揮吊裝作業；安全意識淡薄，在吊裝作業區下方盲目作業；未履行司索職責。

　　（2）相關單位安全生產責任制不落實。絡晟公司對吊裝作業現場管理不到位，安全技術交底流于形式，安全教育不到位，對違反吊裝施工方案的情況放任不管，未及時發現并制止信號司索工違規作業；班王公司對勞務人員未有效開展安全教育，安全管理不到位。

（二）事故性質

　　根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三條第四項，本起事故共造成1人死亡，等級為一般事故。調查組認定，這起事故為生產安全責任事故。

七、責任認定與處理建議

　　（一）對事故責任單位的責任認定及處理建議

　　1、絡晟公司，對作業人員安全教育和培訓不力，未能督促作業人員嚴格遵守吊裝作業規程及施工方案技術要求，未能及時發現信號司索工違規作業的事故隱患，對事故發生負有責任。

　　2、班王公司，對作業人員安全教育和安全技術交底不到位，未及時發現并制止鋼筋工違規綁扎箍筋情況，對事故發生負有責任。

　　建議區應急管理局依法對絡晟公司、班王公司予以行政處罰。

　　建議區建設管理委按照建設工程安全生產管理有關規定，對絡晟公司、班王公司進行安全生產動態考核記分等相關處理。

　　（二）對事故責任者的責任認定及處理建議

　　1、羅某某，絡晟公司信號司索工。違反吊裝作業規程及吊裝施工方案，采取錯誤方式吊運箍筋，違規在吊裝區下方作業，對事故發生負有直接責任。

　　2、羅時亮，絡晟公司法定代表人。公司安全生產第一責任人，對本單位安全生產工作督促、檢查不力，未能及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有責任。

　　3、吳寬，班王公司法定代表人。安全生產履職不力，未能有效督促檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有責任。

　　鑒于羅某某在本起事故中已經死亡，免予追究其相關責任。

　　建議區應急管理局依法對羅時亮、吳寬予以行政處罰。

八、整改建議

  為了預防類似事故再次發生，事故調查組提出以下整改建議：

  一是絡晟公司、班王公司等施工單位要深刻吸取本次事故的教訓，嚴格落實安全生產主體責任，加強對吊裝作業的管理，完善吊裝施工方案、技術交底、現場監管等環節的管理，嚴查各類違反吊裝操作規程和施工方案的行為。

  二是紅陽公司要進一步健全完善施工現場安全生產管理體系，加強對分包單位的現場作業的管理，督促分包單位落實專項施工方案及各類危險源防范措施。加大安全管理人員力量投入和檢查的力度，及時發現和消除事故隱患，杜絕違法、違規操作行為。

  三是各相關單位根據工況技術特點，進一步加強作業人員安全教育、崗前培訓和安全技術交底的針對性，提升作業人員安全生產意識和能力，從根本上提高企業安全生產水平。

九、調查組成員單位