佳兆業山海城“6.22”高處墜落一般事故調查報告

來源：鹽田區安全生產監督管理局發布時間：2018-11-02

2018年6月22日22時44分,鹽田區安監局接到深圳市安監局來電及傳真:寶安區人民醫院接收疑似在鹽田區佳兆業山海城工地摔傷的男子經搶救無效死亡。后經調查核實: 6月22日上午10時許,在鹽田街道佳兆業山海城家園(一期)主體建筑工程項目發生一起高處墜落事故,造成1人死亡。

　　接到事故報告后,區政府高度重視,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關法律法規,根據區政府授權,區安委辦立即牽頭成立了由區安監局局長張智任組長,區紀委監委、區總工會、區住建局、區安監局、鹽田街道辦,鹽田公安分局有關負責同志參加的佳兆業山海城“6.22”高處墜落一般事故調查組(以下簡稱事故調查組),開展事故調查工作。

　　為查明事故發生經過,查清事故發生的技術原因, 7月7日至8月20日,事故調查組聘請了市住建系統專家庫中的3名專家進行了技術鑒定分析,提交了技術報告。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、查閱資料、調查取證、專家技術分析等,查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況,認定了事故性質和責任。同時,針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。

　　一、基本情況

　　(一)工程概況

　　佳兆業山海城家園一期工程為鹽田三、四村和西山嚇村整體搬遷項目之一,位于深圳市鹽田區鹽田街道東海四街與洪安二街交匯處,項目地下兩層,地上由1棟33層、2棟40層、3棟33層住宅及商業、菜市場等組成。開發建設用地面積為16710.39㎡,容積率4.28,地上73773.33㎡,住宅64629.98㎡,物業管理用房147.36㎡,商業5993.87㎡。該工程屬區管工程。

　　(二)事故相關單位基本情況

　　1.建設單位:深圳市鹽田佳兆業房地產開發有限公司

　　深圳市鹽田佳兆業房地產開發有限公司,成立時間:2011年4月19日,統一社會信用代碼:9144030057299289,公司類型:有限責任公司(法人獨資),法定代表人:肖志軍,地址:深圳市鹽田區鹽田街道鹽田路與明珠大道交匯處佳兆業山海苑3棟裙樓商鋪,項目負責人:張峰。

　　2.總承包單位:深圳市新啟源實業發展有限公司

　　深圳市新啟源實業發展有限公司,原名深圳市泰祥匯豐實業發展有限公司, 2017年12月15日變更為深圳市新啟源實業發展有限公司,成立時間1995年8月11日,統一社會信用代碼:91440300192368327H,公司類型:有限責任公司(法人獨資),法定代表人:陳華杰,地址:深圳市龍崗區坂田街道楊美社區布龍路468號宏楊大廈三樓東。2017年2月20日,深圳市新啟源實業發展有限公司與深圳市鹽田佳兆業房地產開發有限公司簽訂了佳兆業山海城家園(一期)主體建筑工程施工合同,合同金額180994457.00元,項目負責人:諶業彬。

　　3.勞務分包單位:深圳市明意建筑勞務有限公司

　　深圳市明意建筑勞務有限公司成立于2007年2月26日,統一社會信用代碼91440300799241805,公司類型:有限責任公司,法定代表人:徐躍輝,實際負責人:徐紹林。地址:深圳市福田區福民路眾孚大廈幸運閣418。2017年4月26日,深圳市明意建筑勞務有限公司與深圳市新啟源實業發展有限公司勞務簽訂了佳兆業山海城家園(一期)項目主體建筑工程勞務分包合同,合同金額為81588451.00元,項目負責人:李足斌。

　　4.監理單位:深圳科宇工程顧問有限公司

　　深圳科宇工程顧問有限公司,成立于1995年6月13日,統一社會信用代碼:914403001923491180,公司類型:有限責任公司,法定代表人:王蘇夏,地址:深圳市鹽田區沙頭角街道深鹽路3046號,項目負責人:裴永全。

　　5.政府部門安全監督單位:深圳市鹽田區工程質量監督站是深圳市鹽田區住建局下屬事業單位。

　　二、事故經過及救援情況

　　(一)事故經過

　　2018年6月22日上午10時許,深圳市明意建筑勞務有限公司譚明君(工長)在鹽田區山海城工地檢查建筑質量時,發現2B棟40樓樓頂屋面層的電梯井口有鋼筋、鋼管需要切割,10:20許找到了在37樓作業電焊工人李顯玖(死者),譚明君帶李顯玖看了需要切割的鋼筋、鋼管后,因快到下班時間(上班時間:上午6:30-11:00,下午14:30—18:00,工人午餐時間為11:00),且李顯玖的用于切割的氧氣瓶和乙炔瓶還在37樓,未佩戴安全帶,譚明君安排李顯玖下午將伸出混凝土面上的鋼筋、鋼管和電梯井內鋼筋割除。安排完畢譚明君和李顯玖恢復電梯井口防護后準備下班,譚明君去了39層抽煙,10:40李顯玖和李顯和(死者弟弟)從40樓樓頂屋面層下到在40樓等電梯準備下班吃飯,李顯玖對李顯和說有工具忘了拿,就返回40樓樓頂去拿工具,幾分鐘在40樓等電梯的李顯和和在39樓的譚明君聽到有人叫了一聲,譚明君和李顯和趕到40樓樓頂沒有看見李顯玖,譚明君、李顯和往下尋找,發現李顯玖已經墜落在二棟2B單元7層電梯井內的封閉板上,當班的雜工工長王偉、電工鄭勝寬聽到有人掉下來,第一時間到達現場,強行打開了7樓關閉的電梯門,看到李顯玖趴在7樓的封閉板上,頭部受傷很嚴重(有腦漿溢出),幾分鐘后項目經理李足斌、現場負責人趙昌貴、李顯和、譚明君也趕到7樓現場,趙昌貴、王偉、鄭勝寬一起將李顯玖抬上了劉賓的車送往了寶安區人民醫院,后經搶救無效死亡。

　　(二)事故救援及現場處置情況

　　事故發生后,現場人員譚明君將現場情況電話報告了深圳市明意建筑勞務有限公司佳兆業山海城家園(一期)工程項目經理李足斌,李足斌接到電話趕到現場確認了掉進電梯井的是李顯玖,在查看了李顯玖的情況后,將事故情況電話告知了深圳市明意建筑勞務有限公司實際負責人徐紹林,徐紹林在詢問了事故情況后,讓李足斌將傷者送到寶安區人民醫院進行治療,并讓在工地的劉賓(徐紹林妻子的哥哥)開車送往寶安區人民醫院。11時許,趙昌貴、王偉、鄭勝寬將李顯玖抬上了劉賓的黑色別克轎車,趙昌貴、鄭勝寬、李顯和、劉賓一起將李顯玖送往了寶安區人民醫院,13:12達到寶安區人民醫院,送至急診醫學科搶救室搶救,李顯玖當時入院時已無生命體征,呼吸、心跳停止,顱骨碎裂,腦漿外溢,面部皮膚脫落,心電圖呈一直線,被醫院宣告死亡。

　　6月22日15:12分,寶安區人民醫院護士通過電話向110報警,寶安區鎮南派出所介入調查,隨后寶安區鎮南派出所將情況報告了市公安局、寶安區總值班室、市安監局。 22:44分,鹽田區安監局接到市安監局來電及傳真要求核實事故情況,區安監局接報后立即將事故信息傳達至鹽田街道,同時,電話對事故信息進行核實。區安監局值班人員致電佳兆業物管相關負責人,其稱不清楚該情況;致電死者弟弟李顯和,李不配合調查,拒絕說明情況并掛斷電話。鹽田街道22日當晚,值班科長曾祥坤、城改辦負責人張定湘反復與佳兆業地產鹽田分公司、佳兆業更新集團鹽田分公司、佳兆業山海城物業管理處及物業電梯維保單位詢問、核查,對方均表述未發生事故。

　　6月23日0點,鹽田區總值班室將情況反饋至區住建局要求核實事故。區住建局派工作人員于6月23日0點40分趕到佳兆業山海城項目現場核查相關情況。項目現場安全管理人員稱6月22日該項目未發生人員傷亡事故。區住建局工作人員到該項目正在進行電梯安裝施工的塔樓7樓查看:電梯門未安裝完畢的電梯井口均有標準防護門封閉,現場無血跡等異常情況。

　　綜上,事故發生后,深圳市明意建筑勞務有限公司現場負責人李足斌向該公司實際負責人徐紹林上報了該事故,但徐紹林沒有通知總包、建設單位、監理,也沒有按法規要求向安監部門和行業主管部門進行事故報告,沒有撥打110報警,以及120進行急救,而是舍近求遠將死者從鹽田送到寶安。同時,沒有保護好事故現場,事故救援和現場處置不力。

　　三、事故造成的人員傷亡及經濟損失

　　(一)事故造成的人員傷亡

　　此起事故造成1人死亡。死者:李顯玖,男,47歲,地址:成都市青白江區清泉鎮花園村1組75號,為深圳市明意建筑勞務有限公司工人(電焊工),遺體于2018年6月29日已經火化。

　　(二)事故造成的直接經濟損失

　　此次事故造成的直接經濟損失為166.8萬元,主要為死亡賠償金,供養親屬撫恤金、喪葬費和事故處理事務性費用。

　　四、事故調查情況

　　1.李顯玖為深圳市明意建筑勞務有限公司工人(電焊工),于2018年3月5日入場,入場前接受了三級安全教育和安全技術交底,已按規定為其購買了工傷保險及建筑意外險。無架子工作業證,持有焊接與熱切割特種作業證,有效期至2023年3月2日,復審時間為2020年3月。

　　2.深圳市新啟源實業發展有限公司為該項目施工單位,資質類別及等級:建筑工程施工總承包壹級,安全生產許可證:(粵)JZ安許證字[2017]021201延,有效期至2020年6月1日。深圳科宇工程顧問有限公司為項目監理單位,資質類別:房屋建筑工程監理甲級。深圳市明意建筑勞務有限公司為項目勞務分包公司資質類別及等級:模板腳手架專業承包不分等級,安全生產許可證:(粵)JZ安許證字[2017]020720延,有效期至2021年5月2日。

　　3.施工許可證。該項目于2017年3月14日經過深圳市鹽田區住房和建設局備案,取得了施工許可證,工程編號:440308201607803。合同開工時間:2017年3月20日,合同竣工時間:2019年3月20日。

　　4.事故現場為二棟2B單元屋面層,設計總高度為117.95m,層高2.9m,2018年4月26日,施工單位項目部對二棟2B單元屋面層等臨邊洞口防護進行了驗收。

　　5.電梯井內水平防護拆除是為了電梯安裝單位使用,40層以下的水平防護均已拆除,40樓頂屋面層水平防護未拆除留置為磚砌筑及抹灰完成后拆除。施工項目部事故前已經對電梯井內、口進行了防護,驗收資料與現場防護相吻合。40樓樓頂屋面層的水平防護是由4根埋在混凝土的鋼管形成的井字形,并由3根鋼管用扣件固定在埋在混凝土中的鋼管中形成的框架,鋼管框架上用長100cm寬80cm的鋼筋網片覆蓋并用鐵絲綁扎在鋼管上的 ,鋼筋網片進行了滿鋪。

　　6.二棟2B單元屋面層電梯井口尺寸為:高度1.09m,寬度1.4m。事發前二棟2B單元40層樓頂屋面層的電梯井口設置了防護欄,防護欄是用兩根橫著的鋼管和兩根立著的鋼管形成,鋼管外面圍了一層防護網。二棟2B單元共計40層,屋面層至7層,層高2.9m,墜落34層,墜落高度為95.7m。

　　7.深圳市新啟源實業發展有限公司編制的《2棟電梯井屋面層水平防護拆除專項施工方案》施工說明部分中注明“拆除防護的作業人員,必須是經國家標準、考核合格的專業架子工”;深圳市明意建筑勞務有限公司編制的《施工現場安全生產規章制度》中《施工現場安全防護制度》中注明“施工人員不得任意拆除現場一切安全防護設施。如機械護殼、安全網、安全圍欄、外架拉接點、警示信號等。如因工作需要,必須經項目負責人同意方可”。事故當天,工長譚明君帶領李顯玖一起到屋面層,打開屋面層防護欄的防護網,與李顯玖一起進入到屋面層電梯井內查看要切割的鋼筋位置,安排李顯玖下午切割鋼筋但其未考慮到要切割水平防護下的鋼筋需要打開水平防護的鋼筋網片,此作業需要取得架子工特種作業證的才能進行作業,李顯玖并沒有取得架子工特種作業證。同時在此過程中譚明君也未提醒和告知李顯玖打開電梯井口防護需要經項目主要負責人同意。

　　綜合上述,佳兆業山海城家園一期工程項目取得了施工許可證,總包單位深圳市新啟源實業發展有限公司、勞務分包單位深圳市明意建筑勞務有限公司、監理單位深圳科宇工程顧問有限公司具有資質符合要求。對李顯玖等員工進行了安全培訓教育和技術交底,購買了工傷保險及建筑意外險。李顯玖作取得了焊接與熱切割特種作業證,證件在有限期內。事故發生前2B棟水平防護因要移交給電梯公司,在編制了施工組織設計后40層以下的水平防護均已拆除,40樓頂屋面層水平防護未拆除,留置為磚砌筑及抹灰完成后拆除。電梯井口防護、水平防護符合相關規定。

　　五、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　李顯玖(死者)安全意識淡薄, 違反安全生產規章制度和安全操作規程,在無人監護、未經項目負責人同意下私自打開電梯井口防護,違規進入電梯井冒險作業是導致事故發生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　深圳市明意建筑勞務有限公司未有效履行企業安全生產主體責任,安全管理存在缺陷,風險意識差,安全風險辨識評估不全面、不到位,未能及時發現并制止李顯玖(死者)的不安全行為是事故發生的間接原因。

　　(三)事故性質

　　事故調查組一致認定:佳兆業山海城“6.22”高處墜落一般事故是一起一般生產安全責任事故。

　　事故發生后,關于事故上報的情況,經調查核實:

　　事故發生后,深圳市明意建筑勞務有限公司現場負責人李足斌向該公司實際負責人徐紹林上報了該事故,但徐紹林沒有通知總包、建設單位、監理,也沒有按法規要求向安監部門和行業主管部門進行事故報告,沒有撥打110報警,以及120進行急救,而是舍近求遠將死者從鹽田送到寶安。同時,沒有保護好事故現場,事故救援和現場處置不力。

　　經調查,事故發生時建設單位深圳市鹽田佳兆業房地產開發有限公司、總包深圳市新啟源實業發展有限公司、監理深圳科宇工程顧問有限公司均未參與救援,事故發生時無人員在場,事故發生后深圳市明意建筑勞務有限公司未將事故情況報告鹽田佳兆業房地產開發有限公司、深圳市新啟源實業發展有限公司、深圳科宇工程顧問有限公司。

　　事故調查組一致認定:佳兆業山海城“6.22”高處墜落一般事故已構成瞞報。

　　綜上,調查組一致認定:佳兆業山海城“6.22”高處墜落一般事故是一起瞞報的一般生產安全責任事故。

　　六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　1.深圳市鹽田佳兆業房地產開發有限公司

　　深圳市鹽田佳兆業房地產開發有限公司,于2018年6月23日13時左右接到事故報告,接到事故報告后第一時間約談了監理單位及施工單位了解現場情況,隨后下發了7、8-1、8-2地塊停工令,要求施工單位進行全面隱患排查及整改,深圳市鹽田佳兆業房地產開發有限公司聘請第三方每季度進行安全飛檢和綜合評估檢查,編制了《第三方品質檢查評估管理辦法》。

　　經查,深圳市鹽田佳兆業房地產開發有限公司在該起事故中未發現有履職不到位的情況。建議對該公司不予處理。

　　2.深圳市新啟源實業發展有限公司

　　深圳市新啟源實業發展有限公司對入場工人進行了安全教育及技術交底,現場發生事故的電梯井所在的2B棟40層臨邊洞口防護于4月23日經監理單位、總包單位、勞務單位聯合驗收合格,達到安全防護的標準。6月20日對現場三個樓棟的臨邊洞口防護進行了巡查,2B棟臨邊洞口防護巡查情況正常。發生事故后,項目部立即召開安全緊急會議,開展施工現場安全大排查工作,對每棟樓每層不留死角進行全面檢查,對發現的安全隱患立即整改;并組織所有工人進行再教育交底工作,加強各班組每日班前教育會議。

　　經查,深圳市新啟源實業發展有限公司在該起事故中未發現有履職不到位的情況。建議對該公司不予處理。

　　3.深圳科宇工程顧問有限公司

　　深圳科宇工程顧問有限公司6月23日接到事故報告,于6月23日對深圳市新啟源實業發展有限公司下發了工程暫停令,要求封閉事故現場,配合事故調查。

　　經查,深圳科宇工程顧問有限公司在該起事故中未發現有履職不到位的情況。建議對該公司不予處理。

　　4. 深圳市明意建筑勞務有限公司

　　深圳市明意建筑勞務有限公司對工人開展過三級安全教育培訓,制定了施工組織方案,施工場地實施了安全技術交底,購買了工傷保險及建筑意外險。

　　但深圳市明意建筑勞務有限公司安全管理有缺陷,風險意識差,安全風險辨識評估不全面、不到位,未及時告知和提醒李顯玖不能私自打開電梯井防護,切割電梯井內鋼筋存在的風險,未能及時發現并制止李顯玖的不安全行為。事故發生后應急救援不力、沒有保護好事故現場,未按照國家有關規定向當地人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告,對事故的發生負管理責任。

　　建議由區安監局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條對事故責任單位深圳市明意建筑勞務有限公司以及該公司實際負責人徐紹林進行行政處罰。

　　5.深圳市鹽田區工程質量監督站

　　職能:抽查工程建設責任主體履行安全生產職責情況; 依法對工程建設責任主體違法違規行為實施行政處罰;抽查工程建設責任主體執行法律、法規、規章、制度及工程建設強制性標準情況等。

　　履職情況:佳兆業山海城家園(一期)主體施工工程于2017年2月20日辦理監督登記,3月14日取得關于同意提前開工的復函( 提前2017T-001),后取得建筑工程施工許可證(工程編號:440308201607803),監督組于2017年2月20日起對工程進行安全監督。至2018年6月,共對該項目檢查17次,對安全管理人員是否在崗履職、起重設備安裝拆卸及日常運行是否符合要求、臨時支撐體系和腳手架是否符合方案要求、臨時用電和臨時消防設施是否安全可靠、特種作業人員持證上崗和工人教育交底情況、臨邊洞口防護進行監督抽查,針對檢查中發現的問題簽發了17份文書,其中安全監督交底意見書1份、責令整改通知書12份、責令停工整改通知書2份,復工通知書2份,廣東省動態扣分2份,紅色警示3份。監督小組對抽查發現的問題按照相關法律法規要求進行了處理,簽發相應的監督執法文書外,對存在問題亦進行了整改閉合跟蹤。

　　經查:深圳市鹽田區工程質量監督站未發現有失職問題。建議對其不予處理。

　　七、事故防范措施和整改建議

　　1.事故相關單位要深刻吸取事故教訓,落實“四不放過”原則,切實做好今后的安全生產工作。責令深圳市明意建筑勞務有限公司限期1個月內進行安全評價并將評價報告抄送鹽田區安全生產監督管理局。 

　　2.責令深圳市明意建筑勞務有限公司落對照本單位安全生產事故應急預案進行演練,加強對管理人員的培訓,提高風險辨識能力。同時落實企業主體責任,加強對員工安全培訓教育,提升工人安全意識,加強現場管理,舉一反三,查隱患、堵漏洞,狠抓責任制。

　　3.行業主管部門對工程項目建設、施工、監理單位要加大事故上報、應急救援、事故現場處理措施等方面的宣傳教育力度,杜絕事故瞞報的情況再次發生。同時要繼續加強日常抽查及執法檢查的頻次,嚴防此類安全事故再次發生。