一、事故單位情況

有員工98名，內設辦公室、維修部等16個部門。公司法定代表人韓熙成；經理郁海斌，負責公司經營管理工作。維修部經理戈世虎，負責鍋爐運行、維護等工作；司爐工王硯忠、李志剛，均持有鍋爐操作資格證。

二、涉事鍋爐及現場勘查情況

（一）事故單位大氣污染治理工作完成情況。

（二）事故現場情況。

（三）涉事鍋爐情況。

（四）事發前鍋爐運行情況技術推斷。

三、事故發生經過和事故報告與應急處置情況

（一）事故發生經過。

（二）事故應急處置與報告情況。

四、事故發生原因及性質

（一）事故發生的直接原因。

(二)事故發生的間接原因。

1、康美會館安全生產管理責任落實不到位。

（1）安全生產主體責任不落實。法人代表韓熙成長期不在崗，未履行法人代表(執行董事)工作職責。經理郁海斌法律意識淡薄，默許恢復啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐；安全意識淡薄，沒有設立安全生產組織機構和配置安全生產管理人員，未建立公司安全生產責任制、安全生產管理制度、安全操作規程，未對員工開展三級安全生產教育和考核。

（2）現場違章指揮、違章作業。維修部經理戈世虎盲目組織啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐，未對作業現場、設備進行安全檢查、確認。司爐工李志剛、維修工劉德河對安全閥失效的情形不檢不察，冒險作業；未對鍋爐運行壓力進行全程實時監控，未按規程操作打開鍋爐與分氣缸連接的主蒸汽管道閥門，致使危險源點失控。

（3）對上級工作要求漠然置之。康美會館沒有按照橋東區政府“六個專項”百日攻堅行動安排制定安全生產事故隱患大排查大整治攻堅行動方案，不作傳達、不作安排、不予落實，致使重大事故隱患得以長期存在，并死灰復燃。

2、地方政府及有關部門安全生產監管職責落實不到位。

（1）張家口市環境保護局橋東區分局。作為落實大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐的牽頭部門，對列入橋東區燃煤鍋爐淘汰計劃的康美會館燃煤鍋爐拆而不除、廢而未棄，工作履職不到位。

（2）橋東區市場監督管理局。作為轄區內特種設備安全監管的職能部門，在康美會館淘汰燃煤鍋爐工作中，沒有督促該企業及時辦理鍋爐注銷手續。

（3）橋東區紅旗樓辦事處。作為轄區內落實大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐的配合部門，在對康美會館淘汰燃煤鍋爐工作中，未完全履職。作為康美會館的屬地監管單位，對涉事企業的安全生產工作履職不到位。

（4）橋東區人民政府。對全市大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐工作的部署和要求組織領導不力，對有關部門落實監管責任情況失察。

（三）事故性質認定。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議免于責任追究的人員。

1、李志剛，男，康美會館司爐工。未對鍋爐運行壓力進行全程實時監控，在安全閥超期未檢的情況下，違章作業，對事故發生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

2、劉德河，男，康美會館維修工。沒有鍋爐操作資格，違章作業，對事故發生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

3、戈世虎，男，康美會館維修部經理。無視政府法令，具體組織啟用國家明令淘汰且不具備安全條件的設備，違章指揮，對事故發生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）司法機關已追究責任的人員。

1、郁海斌，康美會館經理。未履行經理安全管理職責。特別是默許維修部戈世虎等人啟用國家明令淘汰且已不具備安全條件的鍋爐，導致了事故的發生，對事故發生負直接管理責任。公安機關已立案偵查，2月3日經橋東區檢察院批準執行逮捕，現羈押于張家口市看守所。

（三）建議行政處罰的人員。

1、韓熙成，康美會館法定代表人、執行董事。未履行法定安全生產工作職責，對事故發生負有領導責任；且事故發生后遲報。分別依據《安全生產法》第九十二條第（二）項、第一百零六條第二款規定，建議由橋東區應急管理局對其處2018年度個人年收入40%、60%合計100%罰款，兩項共計3.99萬元。

2、張全勝，河北紅石投資集團有限公司法定代表人。未有效履行出資人監督管理職責，對事故的發生負領導責任。依據《安全生產法》第九十二條第（二）項規定，建議由橋東區應急管理局對其處以2018年度個人年收入40%的罰款，計 3.504萬元。

（四）建議黨紀政務處分的人員。

1、李何，群眾，原張家口市環境保護局橋東分局執法大隊副大隊長。在對康美會館燃煤鍋爐淘汰工作中，沒有按規定要求將列入橋東區燃煤鍋爐淘汰計劃的燃煤鍋爐拆除到位，對本起事故發生負直接責任。建議依據《事業單位工作人員處分暫行規定》，給予其政務記過處分。

2、趙曉飛，中共黨員，原張家口市環境保護局橋東分局副局長，分管分局大氣辦工作。在康美會館燃煤鍋爐淘汰工作中組織領導不力，對本起事故發生負主要領導責任。建議給予黨內警告處分。

3、馬雪川，中共黨員，橋東區市場監督管理局特種設備安全監察股股長。在對康美會館淘汰燃煤鍋爐工作中，沒有督促企業及時辦理鍋爐注銷手續，對本起事故發生負直接責任。建議給予黨內嚴重警告處分。

4、吳杰，中共黨員，橋東區市場監督管理局副局長，分管特種設備安全監察股工作。在康美會館淘汰燃煤鍋爐工作未督促企業及時辦理鍋爐注銷手續，工作失察，對本起事故發生負重要領導責任。建議給予黨內警告處分。

5、劉洋，中共黨員，紅旗樓街道辦事處環保所所長。在對康美會館燃煤鍋爐淘汰工作中，履職不到位，對本起事故發生負直接責任。建議給予黨內警告處分。

6、任曉粵，中共黨員，紅旗樓街道辦事處副主任。在對康美會館履行安全生產屬地監管職責中，履職不到位，對本起事故發生負領導責任。責令其向橋東區人民政府作出深刻檢查。

（五）建議作出檢查的單位。

1、責成張家口市生態環境局橋東分局分別向橋東區人民政府、市生態環境局作出深刻檢查。責成橋東區市場監督管理局、紅旗樓辦事處分別向橋東區人民政府作出深刻檢查。

2、責成橋東區人民政府向張家口市人民政府作出深刻檢查。

（六）建議行政處罰責任單位。

六、事故防范和整改措施

（一）嚴格落實企業安全生產主體責任，全面提高企業本質安全水平。康美會館要增強安全生產法制意識，堅決守住安全生產的“紅線”和“底線”，嚴格規范生產經營行為；要強化一線作業人員、重點是特種作業人員的安全生產教育培訓，切實提高員工安全素質和安全意識，杜絕“三違”行為；要加強非高危行業危險源點和重點部位的風險辨識和管控，嚴格落實安全生產規章制度，切實提升企業安全生產管理水平。

(二)貫徹落實上級重點工作部署要堅決徹底，標準執行要到位、不留余地，嚴防死灰復燃。張家口市生態環境部門要立即牽頭組織對列入全市大氣污染治理計劃的淘汰燃煤鍋爐開展“回頭看”工作，監督指導各責任縣區政府重點盯緊、盯死存在爭議和糾紛問題的淘汰燃煤鍋爐，必須嚴格按照淘汰標準，堅決切實做到“煙囪倒地、鍋爐移位、斷管斷電、清除原料”，使其不再具備復產條件；必要時可以進行破壞性拆解，以絕后患。

（三）扎實開展鍋爐安全生產隱患大排查大整治專項行動。張家口市市場監督管理局要按照市安委辦《進一步開展鍋爐安全隱患大排查大整治專項行動方案》要求，立即會同有關部門對全市范圍內的淘汰鍋爐、在用鍋爐、新裝鍋爐開展一次全覆蓋、無盲區的專項安全檢查，建立各部門協調聯動機制，層層壓實各級監管責任，堅決遏制各類鍋爐事故發生。

（四）認真履行職責，始終把“打非治違”作為當前和今后一個時期特種設備安全監管工作的關鍵性措施。張家口市市場監督管理部門要切實履行專業監管職能，會同有關部門組織開展“有計劃、規范化、全覆蓋”的“打非治違”聯合執法行動，嚴厲打擊取締非法制造、安裝、使用特種設備的違法行為，嚴肅查處特種設備領域安全附件和安全裝置超期未檢、特種作業人員無證上崗等違法違章行為。對存在違法行為的特種設備使用單位，依法責令限期改正，嚴格落實監管措施；對非法使用特種設備和限期整改未達到要求的，一律依法關閉取締；對經責令整改后仍發生非法違法行為的單位和責任人，一律按規定上限予以處罰；對觸犯法律的有關單位和人員，一律依法嚴格追究責任。

（五）加強相關行業和企業的安全教育培訓，全面提升各類人員的安全生產素質。橋東區政府及其有關部門要深刻汲取本起事故教訓，進一步加大轄區內服務行業的安全宣傳教育培訓力度，提高非高危行業從業人員、尤其是生產經營單位主要負責人的安全意識。針對康美會館要立即組織開展一次上至董事長、下到每一名員工的安全生產分類教育培訓，強化管理層安全生產意識，提升職工專業技術水平。各級安全監管部門在今后的執法檢查中，要將隨機抽取一線員工、安全管理人員、企業負責人進行安全生產知識考核作為一項必查內容，經考核不達標者必須進行再教育、再培訓。

（六）進一步規范生產安全事故信息報告工作，嚴格落實事故報告時限。全市負有生產安全事故報告職責的各級政府、部門和事故企業要嚴格落實《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規定，汲取本起事故信息上報滯后的問題教訓，規范生產安全事故報告工作，暢通信息報送渠道，建立健全反應快速、運行有序的應急值守和事故信息報告處置制度，有效應對處置生產安全事故，及時準確報告事故信息。

張家口市人民政府康美會館有限公司“1·30”較大鍋爐灼燙事故調查組