事故經過：

2016年4月9日18時45分，化二車間水解崗位操作工馬淑燕、段亞杰和陳鑫及化一車間水解崗位操作工蘇玉榮、魏亞楠、李志平、張彩霞、張愛新等參加班前會后，于18時50分到達各自崗位進行交接班。化一車間班長耿長海安排保全工段春輝、王吉來到化一車間安裝11#水解釜對面的通氯管道。

18時50分接班時化二車間1#、3#水解釜正在放甲醇，2#、4#水解釜正處于趕氯過程。19時開始趕氯，釜溫-6℃；19時15分，釜溫-2℃；19時30分，釜溫3℃；19時45分，釜溫8℃，趕氯結束升溫。此時切換為熱水加熱釜內物料；20時水解釜內物料溫度升至15℃，改用蒸汽加熱升溫。20時15分,釜內溫度為26℃；20時30分,釜內溫度升到40℃；20時45分釜內物料溫度升至56℃，開始放甲醇。21時10分左右，馬淑燕去廁所，讓學徒工陳鑫臨時看4#水解釜，一會兒馬淑燕返回崗位；21時15分，4#水解釜上封頭被沖出，易燃物料噴出引發火災，將正在4#水解釜旁邊作業的馬淑燕、陳鑫當場燒死，將在11#、12#水解釜對面窗戶前纏繞通氯閥墊的蘇玉榮、魏亞楠嚴重燒傷，將正在11#水解釜對面通道旁安裝通氯釜管路的耿長海、段春輝、王吉來燒傷。

直接原因：

水解崗位工對4#水解釜加熱過快，釜內物料暴沸，大量的甲醇、氯甲烷、氯化氫、水蒸汽等氣體產生，造成釜內壓力急劇升高，導致釜內物料全部噴出，將水解釜上封頭及附帶的電機、減速機等沖起，撞擊車間三層鋼筋砼構件產生火花，甲醇、氯甲烷等被引燃，造成現場人員傷亡并引發次生火災。

間接(管理)原因：

1.企業安全生產意識淡薄，對水解崗位生產操作規程中的注意事項沒有引起足夠重視；未能使員工充分明確作業崗位存在的危險有害因素。 2.車間劃分和勞動組織不合理，化二車間3#、4#水解釜操作崗位與化一車間9#-12#水解釜操作崗位位于同一作業平臺上，但沒有形成聯保互保機制；在水解和通氯作業時安排維修人員進行作業，存在交叉作業現象。 3.未認真落實轉崗培訓制度，學徒工陳鑫從濃縮崗位到水解崗位實習，車間、班組沒有轉崗培訓記錄。 4.興隆縣工信局作為行業管理部門，對企業存在的事故隱患督導檢查不到位。 5.興隆縣安監局對企業安全生產中存在的事故隱患監督檢查不到位。 6.興隆鎮人民政府對企業安全生產現狀檢查不到位。 7.興隆縣人民政府對企業安全生產督導不到位。

應急救援：

火災發生后，興隆縣天利海香精香料有限公司立即啟動事故應急預案，企業消防車和消防人員立即趕赴現場進行滅火，并撥打110報警、120急救，20分鐘后火災撲滅。公司立即將蘇玉榮、魏亞楠送興隆縣人民醫院進行搶救，經搶救無效于4月10日2時死亡；將耿長海、段春輝、王吉來送興隆縣人民醫院搶救，后轉到北京市積水潭醫院治療。

防范措施：

1.加強安全生產警示教育，提高員工認識水平，嚴格落實各項安全生產規章制度；加強對企業全體從業人員的培訓，熟練掌握各項操作規程及技術規范。 2.加強水解工序系統自動化改造，實現水解工序系統自動化控制，減少崗位工人員數量，降低人員失控率，提高企業本質安全水平。 3.全面修訂企業安全生產“三項制度”，針對自動化改造后生產過程的變化特性，補充完善安全生產規章制度，修訂崗位安全操作規程,對風險進行分類分級管控，防止危險有害因素辨識不清、過程失控等造成事故。 4.加強勞動組織管理，重新安排化一、化二車間區域，建立職工聯保互保機制，杜絕交叉作業等現象。加強作業場所管理，保證車間內部暢通，作業空間等滿足相關規程要求。 5.興隆縣工信局要按照管行業必須管安全的要求，加強對本行業企業安全生產督導檢查，有效防止事故發生。 6.興隆縣安監局要認真履行職責，督促企業開展安全生產隱患排查治理工作，及時消除事故隱患，確保安全生產。 7.興隆鎮黨委、政府要嚴格落實屬地監管責任，加強對轄區內企業日常生產現狀的監督檢查，督促企業加大隱患排查力度，并及時將隱患治理到位。 8.興隆縣人民政府要認真吸取事故教訓，舉一反三，進一步加大安全生產工作力度，清理各行業領域安全生產監管的盲區和死角，及時消除各類事故隱患，確保安全生產形勢穩定。