事故經過：

2014年8月4日6時58分，蘭州石化分公司煉油廠催化一聯合車間年處理30萬噸氣體分餾裝置當班內操工朱延賢發現DCS系統（分散型控制系統）顯示丙烯塔（T-6）壓力超過日常控制值（1.75 MPa）達到1.762MPa，溫度超過日常控制值（42℃）達到42.2℃，便通知當班外操工段玉林打開丙烯塔塔頂回流罐（V-8）復線，并檢查空冷風機和管道泵運行是否正常。經檢查發現空冷器水箱液位指示與實際液位存在偏差，水箱水量不足。

7時20分左右，啟動P12備用泵向水箱補水3-5分鐘，使管道泵恢復正常能夠持續噴水冷卻，但系統運行參數繼續上升。

至7時40分，丙烯塔頂（T-6）壓力達到1.987MPa，超出工藝卡片指標的上限（工藝卡片指標1.65-1.9 MPa，空冷器設計壓力2.5MPa，安全閥定壓2.09MPa），空冷器回流冷后（丙烯）溫度達到48.6℃，之后空冷器回流冷后（丙烯）溫度和壓力逐步下降。

7時50分左右，丙烯塔（T-6）壓力和溫度恢復正常，隨后段玉林去檢查之前溫度較高的14號物料泵軸溫是否正常。

7時55分，正在裝置區巡檢的段玉林突然聽到“砰”的一聲，發現丙烯塔空冷器（E-15/A）框架處出現泄漏，大量白色霧狀物料迅速蔓延至裝置地面，立即跑回操作室向當班班長張斌匯報。張斌接到報告后，立即將泄漏情況向煉油廠調度室匯報，請求支援，并按照應急操作卡和應急預案對裝置緊急停車。同時安排當班人員到裝置主要路口警戒封路，段玉林上至空冷框架確認是丙烯塔空冷器（E-15/A）出口管箱區域發生泄漏，立即關閉丙烯塔空冷器（E-15/A）兩個入口閥及丙烯塔Ⅰ（T-5）進料手閥，由于泄漏量過大，操作人員無法靠近丙烯塔空冷器（E-15/A）出口閥關閉閥門。朱延賢通過DCS遠程依次關閉脫丙烷塔（T1）、碳四塔（T2）、脫碳五塔（T3）、脫乙烷塔（T4）的進料閥，切斷各塔底重沸器熱源。段玉林打開丙烯塔回流罐（V-8）通向瓦斯系統管網的194復線，進行緊急泄壓。

8時20分左右，蘭州石化分公司組織消防隊員、裝置操作人員準備再次強行關閉丙烯塔空冷器（E-15/A）出口閥，但由于泄漏量過大還是不能靠近裝置，無法關閉出口閥。為確保人員安全，企業立即安排現場人員撤離泄漏區域。

8時41分，泄漏部位突然起火。

9時00分，丙烯塔內殘余物料通過丙烯、丙烷流程向罐區輸送。

10時00分，現場作業人員打開原料罐（V-3）、脫丙烷塔回流罐（V-4）、脫乙烷塔回流罐（V-7）、脫碳五塔回流罐（V-6）安全閥副線，實施系統泄壓。

11時46分，裝置內物料壓力降至0.017MPa，現場火勢基本得到控制。

12時20分，裝置內物料壓力降為0.01MPa,通過外接氮氣將裝置內物料排出，泄漏點維持保護性燃燒，火勢得到全面控制。

13時00分，關閉丙烯塔Ⅱ（T-6）塔頂壓控閥、下游閥及副線閥，切斷空冷入口。

13時20分，關閉塔頂回流泵（P-7、P-8）出入口閥。

13時40分，現場明火全部撲滅。

15時00分，關閉丙烯塔回流罐（V-8）入口閥，對丙烯塔空冷器（E-15/A）進行了系統盲板隔絕。

直接原因：

丙烯塔空冷器（E-15/A）丙烯出口端東側管箱法蘭連接處使用了質量不合格的密封墊片，在運行過程中密封失效造成丙烯泄漏，泄漏的丙烯高速噴射產生靜電，引燃丙烯與空氣的混合氣體，發生火災。 1.泄漏原因 藍科高新公司要求蘭州立本公司按照《鋼制管法蘭用柔性石墨復合墊片》（HG20608-97）的規定等技術要求加工制造法蘭密封墊片，但經對丙烯塔空冷器（E-15/A）丙烯出口端東側管箱拆下的墊片殘片和蘭州石化分公司備件庫內尚未使用的同型號同批次密封墊片檢查，發現墊片不符合設計要求，墊片金屬芯板無沖齒、無翻邊，削弱了金屬芯板對上下復合石墨材料的加強作用，導致墊片使用過程中石墨產生流動；墊片金屬芯板采用多條鋼帶拼接而成，金屬芯板邊角和西側短邊部位采用上下貼補金屬片搭橋、局部點焊方式拼接，降低了金屬芯板的強度，同時造成墊片在整個密封平面上受力不均；拼接部位存在縫隙；墊片厚度與圖紙厚度不符，偏差值過大。在設備承壓運行狀態下，受上述諸因素影響，導致法蘭密封失效，丙烯塔空冷器（E-15/A）出口端東側管箱法蘭密封處發生丙烯泄漏。 2.起火原因 丙烯屬于甲類易燃氣體，其點火能量為0.28毫焦。丙烯塔空冷器（E-15/A）出口端東側管箱法蘭密封處從7時55分發生泄漏到8時41分起火，丙烯高速噴射約46分鐘，產生的高壓靜電電荷超過丙烯點火能量，引燃泄漏的丙烯和空氣混合氣體，導致火災發生。

間接(管理)原因：

1.藍科高新公司對采購的密封墊片質量控制不嚴格。根據蘭州石化分公司同藍科高新公司簽訂的協議，藍科高新公司負責其制造的丙烯塔空冷器的售后檢維修及保養（含配件）。但藍科高新公司在此次檢維修過程中未對從蘭州立本公司采購的密封墊片進行質量檢測、驗收，產品質量把關不嚴，導致空冷器使用了不合格的密封墊片。 2.蘭州石化分公司檢維修管理不到位。煉油廠催化一聯合車間對設備的檢維修規定執行不嚴格，設備管理不到位，空冷器開車前未按照《空氣冷卻器維護檢修規程》（SHS01010-2004）1.3的要求“空冷器在檢修后要進行耐壓試驗，壓力試驗的項目和要求應符合設計圖樣及GB150-89《鋼制壓力容器》的規定”進行耐壓試驗，就投入使用。煉油廠未認真執行公司有關設備檢修管理規定，對裝置投用前安全檢查不徹底，在開車過程中，沒有按照相關管理的規定，對檢修設備的可靠性進行確認。公司設備管理部門對煉油廠設備管理制度的執行監督不到位。

應急救援：

8時03分，蘭州石化分公司向各二級單位發出事故預警，啟動公司生產安全事故應急預案，開展搶險處置，公司消防支隊派出消防車對泄漏區域進行冷卻、稀釋保護。 8時57分，公安消防部門接到報警后，根據《甘肅省公安消防部隊火災等級劃分和滅火救援力量編成調度規定》，立即啟動《石油化工滅火救援預案》，一次性調集蘭州支隊11個中隊、1個戰勤保障大隊、43臺消防車、252名指戰員趕赴現場處置，并準備泡沫、水炮、空呼及個人防護等物資，趕赴現場增援。同時通知市自來水公司為火場附近管網增壓供水，通知市環衛局緊急調集12輛灑水車在蘭州石化公司煉油廠外圍集結待命。 9時05分，蘭州石化分公司先后向蘭州市政府、省安監局報告事故情況。接到事故報告后，省委、省政府第一時間派常務副省長羅笑虎、副省長黃強帶領公安、安監、環保等相關部門人員趕赴事故現場，成立現場應急指揮部，制定搶險方案，組織應急處置。一是周邊生產裝置緊急停車，熄滅加熱爐等各類明火，開啟消防栓炮及汽幕對周邊裝置進行冷卻掩護和隔離；二是按照應急預案，組織現場作業人員及周邊裝置作業人員有序疏散；三是調集蘭州市消防力量緊急增援，控制火情；四是妥善收集消防水，及時切換雨排管線，防止消防水、含物料污水經雨排流入黃河污染水體；五是召開新聞發布會，及時向社會發布事故信息，維護社會穩定。省委、省政府主要領導趕赴事故現場，一線指導。 蘭州石化分公司“8·4”泄漏火災事故，企業先期處置措施得當，省市區各級政府響應迅速，救援現場管理有序，信息發布及時透明，施救過程安全平穩，應急處置積極有效。

防范措施：

（一）嚴格質量管控，確保生產安全。藍科高新公司要以蘭州石化分公司“8·4”泄漏火災事故為警示，嚴格落實企業產品質量主體責任，建立健全技術創新、產品研發、生產制造、儲運銷售、技術服務等全員、全過程質量管理體系；要對供貨單位的資質和外購產品質量進行嚴格審核，及時清理不符合要求的供貨商；要嚴把銷售產品質量關，加強檢測檢驗，做到產品及配件不合格不出廠，不合格不銷售；要做好產品售后服務，嚴格落實質量追溯、缺陷產品召回制度。 （二）深刻吸取事故教訓，嚴格生產過程安全管控。蘭州石化分公司要認真吸取“8·4”泄漏火災事故教訓，立即開展生產裝置設備設施的安全檢查，特別是對裝置上正在使用蘭州立本公司制造的密封墊片進行一次全面系統的排查，對存在隱患的密封墊片立即更換。要強化檢維修等直接作業環節的安全管控，落實檢維修作業安全管理制度和操作規程，明確作業流程和審批制度并嚴格執行，開展作業前風險分析，凡是進行檢維修作業必須要制定科學、安全、可靠的檢維修方案，做好檢維修作業組織管理、統籌協調和安全監管，檢維修作業完成后必須按照國家標準、行業標準和企業標準的要求對裝置設施進行檢測檢驗合格后方可投入生產。要全面加強承包商管理，修訂完善承包商管理規定，明確各級領導、各部門、車間對承包商管理職責，堅持對承包商進行資質審查，選擇具備相應資質、安全業績好的企業作為承包商，強化對承包商、分包商施工全過程的安全監管，并且要向其進行作業現場安全交底，對承包商的安全作業規程、施工方案和應急預案進行審查。同時，要切實落實外購產品的質量檢測檢驗制度，確保外購產品質量可靠，能夠滿足安全生產需要。 （三）強化監督檢查，落實主體責任。建議中國石油天然氣集團公司要加強對蘭州石化分公司的安全管理和監督檢查，督促其落實安全生產主體責任。要抽調能力強、業務精、要求嚴的專家，全面深入排查蘭州石化分公司的安全隱患，做到不走過場、不留死角，不遮不掩、真查真治。對查出的各類隱患和各種問題，要按照事故隱患整改的責任、時限、資金、措施、預案五落實的原則，立即整改或限期整改；對查出的各種問題，要下大力氣解決。要努力使安全隱患排查治理工作制度化、常態化、長效化，切實做到企業時時處處搞好自查自糾。 （四）舉一反三，全面開展安全生產大檢查。全省煤礦、非煤礦山、危險化學品、煙花爆竹、交通運輸、建筑施工、金屬加工、油氣管線、特種設備、公眾聚集場所等重點行業領域生產經營單位，要深刻吸取中石油蘭州石化分公司“8·4”泄漏火災事故教訓，切實履行安全生產主體責任，嚴格落實安全生產規章制度，扎實開展安全隱患排查，有效提升企業安全管理水平，預防和遏制各類生產安全事故。 （五）加強協調，努力推進企業整體搬遷進度。蘭州石化分公司地處蘭州城區上游，靠近水源保護地，加之建廠時間較早，部分裝置老化，并且隨著城市建成區的不斷擴大，企業周邊安全間距不足的問題凸顯，安全壓力和環保壓力日益增大。自2004年以來，蘭州石化分公司已陸續發生多起生產安全事故，社會影響較大。為切實保障企業生產安全和社會公共安全，建議蘭州石化分公司按照省委、省政府的安排部署，積極向中國石油天然氣集團公司匯報并爭取支持。省發改、環保、安監等有關部門要加強協作，共同配合蘭州市政府和蘭州石化分公司加快企業整體搬遷進度。