事故經過：

2014年7月7日23時許，青島琦超冷藏廠制冷工孫玉波開啟壓縮機實施制冷作業；因孫是1人單獨作業，制冷作業現場無其他目擊證人，根據該廠倉庫保管員吳慶晶口述，吳居住在廠內宿舍距機房約30米處的臨時宿舍內，當晚辦理完出入庫業務后已經接近午夜，零時20分許回宿舍休息，約零時30分許，吳慶晶聽見機房方向發出“嗤嗤”響聲，就從宿舍跑出來，發現機房處“冒白煙”，緊接著走到機房附近，發現孫玉波跑了出來一趟，還沒等問，在不到一分鐘的時間內看到孫玉波又跑進了機房；在大約10分鐘后，吳慶晶發現孫玉波沒有再出來時，并聞著有刺激的氨味，感覺出事了，趕緊給正在外地的總經理張革青打電話說明了情況，張革青電話中先讓吳慶晶打119報警，又聯系同村張式芳讓其趕來現場處置。吳慶晶報警后，約零時50分許119消防人員趕到現場救援；約零時55分許，張式芳也趕到現場，發現消防官兵已做好了水槍噴淋準備，張式芳便在消防隊員的幫助下穿戴上防護服及空氣呼吸機進入事故現場，發現位于機房門口處的1臺壓縮機氣缸蓋處往正外泄氨，便緊急將連通泄漏點的各閥門逐一關閉，出來透了透氣后，張式芳又第二次進入事故現場，在東側貯氨器向東3米處的墻根發現了頭朝西仰躺著、面部布滿水泡已昏迷不醒的孫玉波，遂招呼外面的消防隊員一起將其抬出，消防隊員開始在現場全面實施噴淋稀釋。孫玉波被抬出呼吸到空氣后，逐漸恢復了意識，等候在現場的120救護人員將其緊急送往城陽人民醫院救治。經醫護人員救治診斷，孫玉波身體被泄漏的液氨灼傷、呼吸道嚴重灼傷。

直接原因：

1.壓縮機部件未及時檢修維護，作業人員制冷操作嚴重失誤。經對現場勘驗調查，發生泄漏的壓縮機氣缸下端2個螺栓已松動，事故中泚裂的“Ｏ”型石棉密封已無彈性、老化，且機房內的2臺中間冷卻器液位均已處于滿液位狀態，冷卻器超壓，嚴重違反了中冷器操作規程標準要求。綜合技術分析認定，孫玉波在當晚開機后，未觀察并及時調節貯氨器供液閥門，致使中間冷卻器液氨液位過高，液氨在回液至壓縮機氣缸內時，造成氣缸超壓，將本已無彈性、老化的“Ｏ”型石棉密封墊從螺栓松動部位泚裂，最終導致液氨泄漏事故發生。 2.違章冒險從事應急處置作業。經調查認定，孫玉波事前已發現液氨泄漏，在第一時間跑出泄漏現場后，未采取任何安全防護措施的前提下冒險返回現場進行應急處置等相關活動，過程中被從壓縮機氣缸噴射的氨液濺到面部，并吸入大量氨氣，再次向外逃離時因急性氨中毒，身體不支倒在現場，導致事態擴大。

間接(管理)原因：

1.不具備安全生產條件實施生產作業。青島琦超冷藏廠安全生產主體責任不落實，主要負責人和安全管理人員不具備安全生產知識和安全管理能力，在未對從業人員進行安全教育培訓，未按規定組織對制冷設備設施進行定期檢修維護，未按規定在制冷機房設置PLC自控系統，機房門外未設置消防栓等消防設施，缺失基本安全生產條件的情況下，組織實施制冷作業，為事故發生埋下了重大隱患。 2.不執行政府整治關停指令。青島琦超冷藏廠作為區政府第一批公布關停的涉氨制冷企業，本應按規定時限于6月10日前全面落實關停措施，但直至事發之日，該企業不嚴格執行整治關停指令，以冷庫租戶多、清庫時間長等困難為由拖延關停抽氨時限，在未按要求落實具體事故防范措施、未對現存各類事故隱患實施全面整治的前提下，繼續實施制冷作業，為事故發生提供了條件。 3. 落實關停整治責任不到位。區政府于2014年3月18日公布關停該廠并限定關停時限后，城陽街道辦事處安全紅線意識不牢固，履行關停主體責任不到位，過多考慮企業實際存在的困難而自行延長關停期限，未對其實施嚴格的跟蹤督查落實措施，致使區政府關停指令未能得到有效落實，在限定期限內應關停的企業仍然繼續從事生產作業，最終導致該事故發生。

防范措施：

(一)青島琦超冷藏廠及其主要負責人要認真吸取事故教訓，切實強化企業安全生產主體責任意識，嚴格落實區政府及其相關行政執法部門確定的關停整治工作措施，加強企業關停后的安全管理，堅決杜絕各類安全生產事故的發生。 (二)城陽街道辦事處、城陽區安全監管局、城陽區質監局、城陽公安消防大隊要以此次事故為教訓，舉一反三，在嚴格貫徹落實市政府通告以及區政府關于液氨整治工作的一系列工作部署和要求，認真組織對青島琦超冷藏廠實施全面關停的基礎上，進一步提高對涉氨企業整治工作的認識，加大關停整治工作力度，把涉氨制冷企業專項整治作為當前全區安全生產工作的重中之重，抓緊抓實。要對已關停的涉氨制冷企業逐一核查，對已改用其他制冷介質的要逐一跟蹤確認，對停產全面整改的要監督整改到位，對邊生產邊整改的要全程監控，確保安全，堅決杜絕類似悲劇在我區重演。 (三)全區各負有安全生產監督管理職責的單位和部門要認真吸取本事故以及“8.2” 江蘇昆山中榮金屬制品有限公司粉塵爆炸特別重大事故、“8.10”萊西市青島萬福冷凍食品有限公司液氨泄漏事故教訓，按照國務院安委會、省市區政府“六打六治”專項行動以及區委區政府“六項治理”任務總體部署要求，嚴格落實安全生產監管責任，重拳打擊非法違法行為，強化事故防范措施落實力度，規范各行業領域安全生產秩序，凈化安全生產環境，努力維護全區安全生產形勢穩定。