事故經過：

2014年3月3日11時28分左右，中石化東莞分公司液化石油氣供應商東莞市東城興華燃氣有限公司員工鄭某軍、梁某衛（送氣工）及鄭某發（司機）將2個50公斤鋼瓶送達該公司員工飯堂雜物房內東南角的氣瓶間。在飯堂沈某（小廚）確認后，由鄭某軍將右側鋼瓶換下。鄭某軍自述：“這個廚師（沈某）說完后，我就把要換的煤氣瓶上的輸氣管（管道）中一個開關閥門關了（鋼瓶通過調壓器、軟管連接輸氣管道的球閥），接著，我就把煤氣房（即氣瓶間）內要更換的煤氣瓶上的減壓閥（即調壓器）拆下來，放在另一個在用的煤氣瓶（1號鋼瓶，由事故調查組對事故現場的煤氣瓶進行編號，具體詳見附件1：飯堂平面布置及鋼瓶擺放示意圖，以下煤氣瓶編號同理）上。然后，我把已經搬進來的一瓶氣（2號鋼瓶）接上了那個拆下來的減壓閥。接上后，我打開煤氣瓶開關，用鼻子聞了一下，沒聞到漏氣，我又把煤氣瓶開關關上。”同在現場的梁某衛亦稱：“當我把新的煤氣瓶（4號鋼瓶）搬到雜物房，我看見鄭某軍已經把煤氣瓶換好（裝的過程沒看見）。我看見鄭某軍打開煤氣瓶閥門（角閥）用鼻子聞有沒有煤氣泄漏。然后，我和鄭某軍就離開了廚房”。并按沈某的要求將另1個備用鋼瓶（4號鋼瓶）放置在氣瓶間外后離開。 此后，飯堂廚工黃某芳進入雜物房拿紙巾，沒有聞到燃氣味道。 在11時40分左右，該公司飯堂凌某兵（大廚）炒完主菜后，讓沈某繼續在大炒爐炒菜，自己打開小炒爐給領導炒菜，發現爐火比平時大很多，大炒爐的火焰也是很大，經調小火焰后繼續炒菜。 12時飯堂開飯，員工進入飯堂用餐，沈某去大廳維持秩序，凌某兵一人留在廚房。 凌某兵炒完菜，看了一下墻上的掛鐘是12時5分左右。然后，像平常一樣關閉鼓風機和爐頭閥門，打開雜物房的門準備去關閉燃氣閥門，聞到有燃氣味。他立即用雙手關閉了1、2號鋼瓶的角閥，隨即用左手關閉管道總閥，并用右手關3號鋼瓶角閥，剛擰了1圈，爆炸就發生了。 此時約12時10分，一聲巨響，凌某兵受傷從廚房跑了出來，在小餐廳看見公司吳某燃書記，就告訴他發生燃氣爆炸，趕快報警，并告知還有一個鋼瓶（3號鋼瓶）閥門未關好。

直接原因：

該起事故是由于中石化東莞分公司職工飯堂雜物房內的一個鋼瓶（編號為2號，詳見附件1：飯堂平面布置及鋼瓶擺放示意圖）調壓器老化失效，致使液化石油氣短時間大量泄漏。泄漏的液化石油氣擴散到空間相對狹小、密閉、且無通風和無泄漏報警設施的雜物房內，較快地達到了爆炸極限范圍（體積比為1.5%～9.5%），遇雜物房內的冰柜壓縮機啟動或停止產生電火花發生爆炸（技術分析詳見附件2）。爆炸的威力將隔墻震飛，撞擊至人不同部位引至傷亡。

間接(管理)原因：

1.中石化東莞分公司燃氣使用安全管理不到位，沒有嚴格按照規定使用燃氣。中石化東莞分公司對辦公樓的燃氣安全管理不到位，沒有制定廚具設備檢查保養方面的管理制度，沒有組織編寫、建檔、培訓、演練公司本部及其內部員工飯堂的應急救援預案，沒有對飯堂工作人員進行安全教育和考核，沒有按照建筑工程消防設計審核意見書的要求，餐廳內的廚房使用可燃氣體為燃料時應采用管道供氣。對調壓器等燃氣設備維護保養不到位，調壓器自2006年使用至今沒有檢查更換，超出規定使用年限，同時在不具備安全條件的場所使用、儲存瓶裝燃氣，違反《城鎮燃氣管理條例》（國務院令第583號）第二十八條等有關規定。中石化東莞分公司對事故的發生負有責任。 2.東莞市東城興華燃氣有限公司對其分支機構城區供應站的管理不到位，沒有嚴格執行有關安全措施。事發當天，東莞市東城興華燃氣公司城區供應站派了3名人員前往中僑大廈中石化內部飯堂的廚房更換氣瓶，違規使用電梯運送燃氣瓶，3名送氣人員當中，負責搬運的梁金衛和鄭水軍兩人均未經過培訓，沒有取得相關從業資格證，違反《城鎮燃氣管理條例》（國務院令第583號）第十五條第四項“企業的主要負責人、安全生產管理人員以及運行、維護和搶修人員經專業培訓并考核合格”和《燃氣服務導則》5.7.1“燃氣經營企業的服務人員，應按國家規定取得相應的從業資格，并進行崗位培訓”的規定。同時，東莞市東城興華燃氣公司在中石化內部飯堂儲氣間設計不符合要求的情況下，未要求其整改并給予供氣，未按要求對燃氣用戶的燃氣設備進行安全檢查，對中石化東莞分公司內部員工飯堂使用的調壓器等燃氣設備超出規定使用年限未督促更換，違反《城鎮燃氣管理條例》（國務院令第583號）第十七條“燃氣經營者應當向燃氣用戶持續、穩定、安全供應符合國家質量標準的燃氣，指導燃氣用戶安全用氣、節約用氣，并對燃氣設施定期進行安全檢查”和《燃氣服務導則》5.11.1“燃氣經營企業應按照相關法規的規定組織對用戶燃氣設施的安全檢查”的規定。東莞市東城興華燃氣有限公司對事故的發生負有責任。 3.莞城區公用事業服務中心作為莞城街道辦事處所屬副科級事業單位，負責轄區燃氣供應站的選址及其安全消防設施，牽頭負責轄區餐飲場所燃氣安全隱患排查、督促整改等工作任務。但對東莞市東城興華燃氣有限公司城區供應站的日常監管工作不到位，安全檢查不夠認真負責。莞城公用事業服務中心對東城興華燃氣有限公司城區供應站部分工作人員沒有取得相關從業資格證失察，對督促落實定期安全檢查燃氣設施等工作不到位，沒有督促落實燃氣經營企業采取有效措施消除安全隱患。根據2013年4月市安全生產委員會辦公室下發的《關于印發東莞市深入開展餐飲場所燃氣安全專項治理督查工作方案的通知》（東安辦〔2013〕32號），莞城區公用事業服務中心制定了《莞城區餐飲場所燃氣安全隱患排查工作方案》，要對轄區內所有餐飲場所以及涉及燃氣應用的場所進行全面的安全檢查，而莞城區公用事業服務中心在專項整治工作中并沒有對中石化東莞分公司內部員工飯堂進行檢查，存在監管不力、工作不認真負責的情況。 4.市燃氣協會培訓發證工作不夠完善，部分燃氣從業人員得不到及時培訓。從2012年10月起，市燃氣協會承擔為燃氣行業從業人員進行上崗培訓發證的職責。市燃氣協會組織培訓發證工作不夠規范，對莞城區公用事業服務中心等單位在2013年初上報的培訓人員名單未能及時組織開展培訓，對造成東城興華燃氣公司城區供應站部分送氣工無證上崗具有一定工作不到位的責任。

應急救援：

3月3日12時10分，莞城消防大隊接報后，迅速派出四輛消防車，25名消防官兵于12時15分抵達事發地進行處理。同時，東莞市委副書記姚康、副市長楊江華及莞城街道主要領導、分管消防領導，以及公安、安監、城管、公用、社區等部門負責人迅速抵達現場進行事故撲救及處理。 隨后，莞城街道迅速成立由中石化總公司、省公司、市公司負責人和莞城街道黨委書記劉林宏等組成的事故處理指揮部，統籌調度，周密安排，并成立了現場救治組織、后勤保障、醫院保障等6個應急工作小組。各小組均安排1名莞城街道領導班子成員協調跟進，動員一切力量、不惜一切代價開展傷員救治工作，33名傷員在第一時間被分送到東莞市人民醫院、中醫院等7家醫院得到及時救治。同時，協調中石化東莞分公司組織各級人員100多人，分組有序落實傷員24小時跟蹤陪護、家屬安置、專家聯系等各項工作，先后組織6批次共10名省、市醫療專家，采用一切有效醫療手段對傷員進行診斷救治。

防范措施：

（一）加強組織領導，進一步落實安全生產責任制。 這次事故的發生反映出當前我市一些餐飲場所以及涉及燃氣使用的單位管理不到位，沒有嚴格按照《城鎮燃氣管理條例》、《廣東省燃氣管理條例》和《國務院安委會關于深入開展餐飲場所安全專項治理的通知》（安委〔2013〕1號）等規定的要求進行管理，對燃氣使用的安全工作不夠重視，對燃氣使用的安全隱患沒有落實整改措施。全市各鎮街要從全面落實科學發展觀、構建和諧社會的高度，認真履行屬地監管責任，提高對燃氣使用安全的宣傳力度，將燃氣安全監管納入日常重要工作計劃，堅持預防為主的方針，按照政府統一領導、部門依法監管、單位全面負責、公民積極參與的原則，進一步完善燃氣安全屬地監管、行業監管和綜合監管體系，切實落實好安全生產責任制。 （二）認真履行職責，防止燃氣監管工作存在真空地帶。 東莞市莞城街道中僑大廈“3·3”事故的發生，反映出莞城公用事業服務中心對轄區內的燃氣企業以及餐飲場所、涉及燃氣使用的場所的監管不到位，沒有嚴格落實市政府部署的燃氣隱患排查工作。各有關部門要履行好法律法規賦予的監管職責，要將燃氣安全監督檢查工作規范化、制度化，要通過燃氣安全檢查，糾正燃氣供應、使用中的不規范行為，消除燃氣安全隱患，對有嚴重安全隱患的單位要堅決查處，防止類似事故的發生。燃氣管理部門要加強對燃氣企業的安全監督管理，督促企業認真貫徹執行燃氣管理的有關法規和燃氣安全技術規范，履行對燃氣用戶安全檢查、安全服務的責任。公安消防部門要依法做好消防監督工作，依照消防監督檢查有關規定，對燃氣企業和燃氣使用單位遵守消防法規和技術標準的情況進行監督檢查，查處消防違法行為。安全監管部門對經有關部門確定，在燃氣使用方面存在重大隱患的餐飲場所，依法責令其停產停業或者立即停止使用供用氣設施、設備。質監部門要根據《國家質檢總局關于開展液化石油氣質量安全專項整治行動的通知》（國質檢監函〔2014〕15號）文件精神，嚴厲打擊在液化石油氣中摻混“二甲醚”等質量違法行為和充裝超期未檢或應報廢氣瓶、翻新報廢氣瓶等違法行為，促進液化石油氣氣瓶充裝、檢驗單位主動落實質量安全主體責任，建立長效監管機制，進一步規范我市液化石油氣充裝、檢驗行為，預防和減少液化石油氣氣瓶安全事故的發生。 （三）落實燃氣企業安全主體責任，加大燃氣行業從業人員培訓力度。各鎮街（園區）和燃氣管理部門要進一步督促燃氣企業依法從事燃氣生產經營活動，認真履行安全生產主體責任，特別是隱患排查治理、安全事故防范和安全突發事件先期處置主體責任，對排查出的重大安全隱患要指定企業負責人牽頭督辦，登記造冊，限期整改，確保燃氣符合國家質量安全標準要求，并落實教育培訓、隱患治理、應急救援等安全措施，配備專職安全生產管理人員，加大安全生產投入，改善安全生產條件，不斷提升安全保障能力。同時加大燃氣行業從業人員培訓力度，發放燃氣安全知識的資料，提高燃氣操作人員的安全意識，防范事故發生。 （四）提高宣傳力度，普及燃氣使用的安全知識。燃氣使用面廣，與人民群眾的日常生活息息相關。各鎮街（園區）要在電視、報刊、墻報、網絡等新聞媒體上宣傳燃氣的安全使用注意事項，教育廣大市民正確識別燃氣使用過程中的危險因素，在更換燃氣瓶時要嚴格按照正確的操作規程進行操作，掌握解決常見問題的技能。同時，各鎮街（園區）要組織屬地相關管理部門聯同村（居）委會，形成齊抓共管的合力，深入村（居）社區、工業區、建筑工地、出租屋等居民用氣終端，宣傳安全用氣常識，督促居民用戶積極參與排查整改事故隱患，切實提高全社會安全使用燃氣的水平。