事故經過：

2014年1月1日，儲運車間中間原料工段的中班（16：00-24:00）當班人員為付強、潘彥軍、趙志杰、袁野、楊雪松等5人，當天車間值班領導為副主任汪灰麗。22時30分，控制室副操潘彥軍，電話報告生產運行部調度室要求切換罐。調度室同意后，儲運車間中間原料工段的付強、趙志杰、袁野進罐區進行2#罐切罐作業，本應開啟2#罐出料管線上的閥門，錯誤開啟了倒油線上的閥門。22時32分左右，控制室內該罐區固定式可燃氣體檢測報警器全部報警，但報警器長期處于靜音狀態。22時35分左右，潘彥軍根據現場報告泄漏的情況，報告調度室要求再切換另外的4#罐。

22時52分左右，潘彥軍用電話將2#罐發生泄漏的情況報告給了中間原料罐區工段長蔣彥廣，蔣彥廣立即電話報告車間副主任汪灰麗，并撥打120、廠內消防隊救援電話。潘彥軍趕往罐區發現無法施救，跑向石腦油改質車間控制室請求救援。石腦油改質車間控制室操作人員在強制給潘彥軍吸氧的同時，通知調度室，并撥打120、廠內消防隊救援電話。潘彥軍和調度室的王佩先后到達罐區北側，在罐區踏步附近發現了中毒的袁野，將其抬出防火堤放在綠化帶上。當看到消防隊員到達罐區附近后，他們二人先后摘下面罩朝消防隊員呼喊，王佩摔倒后爬起來向東跑，潘彥軍同時倒在地上。蔣彥廣到達現場試圖關閉雨水閥未果，后進入罐區中毒。

23時8分左右，一組消防隊員到達儲罐北側后，首先發現了中毒躺在防火堤外側的潘彥軍，將其抬到了石腦油改質控制室西側路邊，之后進入罐區發現了蔣彥廣。23時23分救護車將潘彥軍、蔣彥廣送往陽信縣人民醫院。另一組消防隊員從罐區南側進入后，發現了5#罐附近的付強、4#罐附近的趙志杰，23時27分用消防車將付強、趙志杰送往醫院。上夜班的王忱在幫忙向醫院運送中毒人員時輕微中毒，楊雪松被工友送往醫院。23時48分左右，汪灰麗指揮救援人員用扳手關閉了2#罐倒油線閥門，各個罐的漏點逐漸消失。1月2日零時左右，副總經理蘇文利安排現場清理時，將罐區北側綠化帶上的袁野送往醫院。陽信縣人民醫院于1月1日23時30分宣布潘彥軍死亡，23時39分宣布付強死亡，1月2日零時3分宣布趙志杰死亡，零時38分宣布袁野死亡。蔣彥廣在陽信縣人民醫院重癥監護室搶救，1月2日轉至濱州市人民醫院繼續治療；王忱、楊雪松留院觀察治療，分別于1月2日、10日出院。

直接原因：

儲運車間中間原料工段在進行管線防凍防凝工作時，將6個儲罐抽凈管線上的6處法蘭全部拆開，事發時抽凈管線系統處于敞開狀態。用于儲存延遲焦化、加氫精制不合格油的儲罐已接近高安全液位，加氫精制穩定塔發生故障后，致使此部分不合格石腦油在無處存放的情況下而進入了中間原料罐區的2#、5#罐。操作人員在進行切罐作業時，本應開啟2#罐出料管線上的閥門，錯誤開啟了該罐倒油線上的閥門，使高含硫的石腦油（總硫含量為3822ppm）通過倒油線串入抽凈線，石腦油從抽凈線拆開的法蘭處泄漏。泄漏的石腦油中的硫化氫揮發，致使現場操作人員及車間后續處置人員硫化氫中毒。

間接(管理)原因：

1.山東濱化濱陽燃化有限公司安全生產主體責任不落實，安全管理混亂。 （1）重大工藝變更管理不到位。儲運車間在實施冬季防凍防凝工作時，拆開了中間原料罐區抽凈線上的6處法蘭，但對與此管線法蘭及儲罐相連接的管線閥門未采取上鎖、掛牌或其他防誤操作的措施；加制氫車間穩定塔出現異常和停止使用后，進入2#、5#罐的石腦油硫含量出現異常偏高，公司負責人、生產管理部門、相關車間均未按規定提升管理防護等級，未采取任何防范措施，沒有制定預案，沒有書面通知相關崗位管理及操作人員。企業對重大工藝變更，沒有進行安全風險分析，缺乏相應的管理制度。 （2）硫化氫防護的有關規定執行不到位。儲運車間中間原料罐區，在高含硫石腦油進入儲罐后，未按照《硫化氫防護安全管理規定》的要求，采取加裝有毒氣體報警等安全設施設備；未在可能發生硫化氫中毒的主要出入口設置危險危害因素告知牌、警示標志；未按不同品種的原料油繪制沿工藝流程的硫化氫分布圖，未及時制訂相應的崗位操作規程或操作法。 （3）重大危險源管理措施不落實。儲運車間中間原料罐區作為重大危險源，未按照《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》的要求，建立健全安全監測監控體系，沒有及時發現視頻監控存在不能有效運行的問題；罐區部分可燃氣體探測器損壞后未及時進行維護保養，控制室可燃氣體泄漏聲音報警器長期處于靜音狀態；中間原料罐區管線、閥門噴涂的標志、標示夜間不明顯；夜間照明達不到規范要求；在罐區地面管線上未全部加設人員通行或疏散的過橋。 （4）應急救援設施管理和事故處置不到位。應急救援防護器材配備不符合車間、工段實際，儲運車間中間原料工段操作室距離罐區遠，固定和便攜式可燃、有毒氣體報警儀、空氣呼吸器等應急救援器材配備嚴重不足；中間原料罐區操作人員在錯誤開啟閥門后，沒有及時報警，也沒有采取相應的防護措施，盲目進行搶修作業；參與現場救援部分員工未佩戴防護用品或不會正確使用空氣呼吸器等應急救援器材，盲目進入事故現場；現事故發生后，消防人員將救出的傷員放在一起等待醫院救護車輛時，未給受傷人員進行吸氧搶救；場缺乏有效地統一指揮，不能立即關閉泄漏閥門，導致傷亡損失擴大。 （5）安全教育培訓針對性不強。公司和車間未嚴格組織開展全員安全教育，日常培訓沒有進行嚴格考核；未認真開展硫化氫毒性、應急處置等相關知識教育和培訓，員工對硫化氫的危害性認識不足；車間相關負責人、安全員對于本崗位安全應急處置職責不清楚；崗位安全操作規程培訓不到位，員工不清楚切罐流程和相應閥門的開啟順序；針對硫化氫中毒開展的應急救援演練活動不深入，措施針對性差。 （6）安全生產責任制、規章制度和操作規程未嚴格落實。企業主要負責人未履行督促、檢查安全生產工作，及時消除安全生產事故隱患的職責；企業崗位職責劃分不明確，沒有逐級將安全生產責任落實到崗位、員工；相關安全管理制度和安全操作規程未按規定審核簽發實施；《公司值班管理規定》，對節假日領導帶班和值班人員管理規定不符合國務院的有關要求，公司、部門、車間帶班人員不在生產現場，事故發生的現場缺少統一指揮協調。 2.陽信縣經濟開發區經濟發展局履職不力，安全隱患排查治理不深入。 未將安全生產監管工作納入重要工作日程，未履行管行業必須管安全的職責；未認真開展事故隱患排查治理活動，僅通過會議部署、企業自查和上級安監部門檢查替代部門履職，未對轄區內企業及事故企業進行監督檢查。 3.陽信縣經濟開發區管委會貫徹落實安全生產法律法規不力。 未認真履行對轄區內生產企業的安全生產屬地管理責任，未成立安全生產協調管理機構，未督促指導經濟發展局等部門集中開展安全生產大檢查活動，沒有將轄區危險化學品從業單位作為監督檢查的重點；沒有按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求，對事故企業進行安全檢查。 4.陽信縣安監局安全監管工作不深入。 陽信縣安監局承擔全縣安全生產綜合監督管理責任，負責全縣危險化學品企業安全生產準入和監督管理綜合工作。組織開展安全生產大檢查不深入，2013年以來，按照執法檢查計劃，雖然對山東濱化濱陽燃化有限公司開展了3次檢查，由于缺乏專業知識，未發現企業安全責任不落實、安全管理制度、崗位操作規程不健全、教育培訓不深入、應急救援演練及器材配備不足和安全設施維護不當等問題。

應急救援：

1月2日零時左右，公司總經理王愛平、副總經理蘇文利及安全管理部門、生產部門的有關負責人先后到達事故現場，立即安排對石腦油改質裝置進行緊急停車，關閉所有與外界連通的地下管溝和人流、物流通道，將泄漏的石腦油全部回收至事故罐。加強火源管控，嚴禁其他車輛進入事故現場。1月2日零時20分左右總經理王愛平向縣委主要領導電話報告事故；零時48分，事故企業用電話向陽信縣安監局報告了事故情況。企業董事長張忠正率執行董事石秦嶺等有關人員于1月2日1時30分左右到達事故現場，組織開展事故救援和處置工作。 2014年1月2日1時40分左右，陽信縣安監局電話向市安監局報告事故。接到事故報告后，市安監局立即報告市政府值班室，并通知市局有關人員趕赴現場。市安監局分管負責人和有關科室人員到達事故現場后，詢問有關情況并指導事故處置和現場清理工作。市政府崔洪剛市長、王文祿副市長及市安監局、市公安局的主要負責人同志先后到達事故現場，與企業有關人員研究善后和事故現場處置工作。市環保局對事故現場周邊、地下管溝的硫化氫、可燃氣體進行全面檢測，防止二次事故和次生災害的發生。市長崔洪剛組織召開會議，部署現場救援處置和事故調查工作，要求從嚴、從快對事故進行調查，依法追究有關人員的責任。王文祿副市長帶領有關人員到醫院看望受傷人員，部署死亡人員及家屬的善后工作。根據省、市領導的指示和省政府安委會辦公室的督辦通知書，責成企業立即組織相關技術人員和外聘專家隊伍，制定《山東濱化濱陽燃化有限公司停車方案》，事故單位所有生產裝置按計劃于1月20日全部停產整頓。

防范措施：

（一）進一步落實企業安全生產主體責任。企業要按照《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》（省政府令第260號）和有關法律法規的規定，明確和細化本企業的安全生產主體責任，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產責任體系，切實把安全生產責任落實到生產經營的每個環節、每個崗位和每名員工，其主要負責人要對落實本單位安全生產主體責任全面負責，要嚴格落實企業主要負責人和領導班子成員輪流現場帶班制度。加強全員安全教育培訓，強化“三級教育”培訓的時效性和針對性，嚴格落實檢查考核，切實提高員工專業操作技能和應急處置能力。政府及其安全監管、行業主管部門要引導和督促企業牢固樹立“以人為本、安全發展”理念，切實讓安全生產成為企業的自覺行動，認真執行危險化學品安全生產政策法規，全面加強安全生產管理；要不斷強化安全監管措施、隱患排查治理機制和獎懲機制建設，為企業落實安全生產主體責任提供強有力的政策保障；要綜合運用法律、經濟和必要的行政手段，進一步推動企業落實安全生產主體責任，不斷增強安全生產保障能力。 （二）進一步強化企業安全生產基礎工作。企業要按照《國家安全監管總局關于加強化工過程安全管理的指導意見》（安監總管三〔2013〕88號）和有關法規標準的規定，完善自動化控制和大型裝置緊急停車系統，對重要工藝參數進行實時監控預警，采用在線安全監控、自動檢測或人工分析數據等手段，及時判斷發生異常工況的根源，分析評估可能產生的后果，制定各種專項應急處置方案，避免因處理不當造成事故。要嚴格按照《危險化學品企業事故隱患排查治理實施導則》的要求，全員開展隱患排查治理活動，對不能立即整改的隱患，都要逐條做到治理責任、措施、資金、期限和應急預案“五落實”。為了防止硫化氫中毒事故的再發生，要嚴格落實省安監局《關于印發《硫化氫防護安全管理規定》的通知》（魯安監發[2008]51號）要求，按照《化工（危險化學品）企業保障生產安全十條規定》（國家安監總局令第64號），加強變更管理和風險管理。要建立和完善變更管理制度，嚴格工藝變更程序管理，對工藝、設備和其他方面的變更要進行風險分析，提升管理防護等級，逐級落實管理責任。建立安全風險管理制度，認真實施作業風險辨識，嚴格控制各類安全風險。要將“三違”問題作為安全事件或者事故進行管理，實行動態監控和預警預報，對易發生習慣性違章和操作的環節，實施加鎖、隔離等防護措施，有效杜絕“三違”行為。要建立重大安全生產事項企業內部通報、協調制度，制定相應事故應急處置方案并進行演練。要有效運行安全標準化的要求，健全完善安全管理制度和操作規程，強化責任落實情況的考核。 （三）進一步提高應急救援管理水平。企業要依據國家相關法律法規和標準要求，進一步完善本企業的應急預案體系，配備應急救援人員和必要的應急救援器材、裝備，針對企業實際定期組織各種形式的應急救援演練，根據危害因素分布配備必要的現場救護器材。制定完善事故應急處置方案，定期進行泄漏、火災、爆炸、中毒等專項事故應急演練。要始終把人身安全和環境保護作為事故應急響應的首要任務，嚴格落實企業領導干部在廠區值班、帶班制度，賦予生產現場的帶班人員、班組長、生產調度人員在遇到險情時第一時間下達停產撤人的直接決策權和指揮權，提高突發事件初期處置能力，最大程度地減少和避免人員傷亡。 （四）進一步加強對重大危險源的安全監管。企業要加強對涉及“兩重點一重大”（重點監管危險化學品、危險化工工藝和重大危險源）環節的管理。要按照《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》（國家安監總局令第40號），加強對重大危險源運行情況的監測監控，完善泄漏報警聯鎖切斷、數據遠傳和自動（遠程）控制設施，按規定定期對安全設施進行檢測檢驗、維護保養，確保完好。要在進行風險評估的基礎上，排查生產裝置設施的設計缺陷，在所有儲存罐區加設事故罐（應急罐），并提高相應管理等級、完善相關措施。要加強現場管理，設置符合規范要求的警示標志、標示，夜間照明達到規范要求；在生產裝置、儲罐區設置危險危害因素告知牌和沿工藝流程硫化氫分布圖，罐區地面管線上要全部加設人員通行或疏散的過橋，加設有毒氣體泄漏報警設施。對泄漏后呈氣態的易燃、易爆和有毒危險化學品、大型危險化學品儲罐區，要加設報警切斷連鎖裝置。加強重大危險源儲罐區的管理，杜絕違規開啟雨水閥門等習慣性違章行為。 （五）認真履行安全生產屬地監管責任。要認真學習貫徹習近平總書記關于安全生產工作的重要講話精神，全面落實政府屬地監管責任和行業主管部門直接監管責任、安全監管部門綜合監管責任，尤其要全面落實園區安全生產監管責任。陽信縣委、縣政府要建立經濟開發區安全監管機構，明確安全監管職責、足額配備安全監管力量，確保對化工企業實施有效監管。針對本地區化工行業快速發展的實際，研究制定相應的發展指導規劃，提高企業本質安全管理水平。要提高事故預防能力，進一步創新方式方法，采取隨機抽查、突擊夜查、明察暗訪、回頭復查、交叉檢查、異地執法等形式開展執法檢查，繼續深入開展安全生產大檢查，徹底排查治理隱患。要加大事故查處和責任追究力度，對發現的事故隱患且不及時整改的一律視為事故進行責任追究。