一、企業情況

內蒙古伊東集團東興化工有限責任公司（以下簡稱東興化工公司）住所為內蒙古自治區烏蘭察布市卓資縣旗下營鎮工業園區，成立于2010年11月5日，占地面積3059.4畝，注冊資本為人民幣12.0462億元，資產總額68.6億元，企業類型為有限責任公司（法人獨資），法定代表人、董事長趙永生，總經理楊四東。統一社會信用代碼91150921564160472X，營業期限自2010年11月5日至2030年11月4日。安全生產許可證編號：（蒙）WH安許證字〔2017〕000948號，有效期自2017年5月3日至2020年5月2日。現有員工1921人，其中各類專業技術人員267人，中高級職稱人員29人。下設6個管理部門，其中行政部門3個，即黨群綜合部、財務部、經營部；生產管理部門3個，即生產指揮中心、安全環保部、質檢中心；生產車間9個，其中主生產車間6個，即電石車間、乙炔車間、燒堿車間、聚氯乙烯車間、糊樹脂車間、三氯乙烯車間；輔助生產車間3個，即電儀車間、機修車間、水汽車間。主要產品：60萬噸/年電石、32萬噸/年燒堿、30萬噸/年聚氯乙烯樹脂、10萬噸/年糊樹脂、3萬噸/年三氯乙烯，2018年營業收入38.3億元，實現利稅4.3億元。

二、其他相關情況。

1.總平面布置情況。

東興化工公司氯乙烯氣柜、氯乙烯球罐布置在廠區地面標高較高位置（標高1324m），高于轉化、精餾、壓縮電石冷卻等場所地面標高3-8m,其中高于電石冷卻廠房地面標高8米。
2.設備設施損毀情況。

（1）聚氯乙烯車間。5000m3的氯乙烯氣柜嚴重損壞； 100m3的糊樹脂單體儲槽A筒體裂縫且過火嚴重；觸媒庫房整體破損；部分轉化總管及支管斷裂或落地；水洗堿洗廠房、精餾一樓二樓、聚合廠房、PVC庫房等墻體彩鋼板大部分破損；所有門窗破損。

（2）三氯乙烯車間。主控室混凝土建構廠房嚴重破損；配電室門窗破損，氯化、精餾墻體彩鋼板破損；水環壓縮廠房破損嚴重。

（3）燒堿車間。液氯廠房、離子膜及二鹽廠房、氯氫處理、廢氯氣處理等廠房彩鋼板墻體嚴重破損；所有門窗破損。

（4）水汽車間?？諌褐频?、冷凍站、循環水、鍋爐等廠房彩鋼板墻體嚴重破損；所有門窗破損。

（5）電儀車間。301、302、303、304、305配電室門窗破損；303變電所室內電纜燒壞嚴重；轉化與303之間電纜橋架上電纜部分燒毀，其他部分外圍橋架和電纜落地；兩臺主變損壞。

（6）其他車間、辦公區、生活區等部分門窗損壞。

3.氣象情況。

2019年4月24日2時30-40分，東興化工公司所在的旗下營鎮風力達7級，風向東北風，由于事故現場無氣象監測資料，受地形影響，狹管效應可能導致事故現場產生8級以上大風。

4.氯乙烯生產工藝及涉事裝置情況。

東興化工公司以電石為原料通過發生器制得乙炔，以電解食鹽水產生的氯氣和氫氣合成制得氯化氫，乙炔與氯化氫通過轉化器生成粗氯乙烯單體，水洗、堿洗后，經過氣柜氣量調節，壓縮后送入精餾工序。
東興化工公司氯乙烯儲罐區位于廠區北側，由北向南分布有1臺氯乙烯氣柜，容積為5000m3，1臺氯乙烯球罐，容積為2000m3。氯乙烯氣柜位于罐區北側，2013年1月建成并投入使用，全容積5000m3，材質Q235B（變更），設計壓力約400mm水柱，設計溫度50℃，工作溫度常溫。雙層鐘罩結構，底部水槽內徑24.5m，高7.46m，溢流口距水槽頂部100mm，氣柜環形水封高度設計值480mm。中節內徑23.5m，高6.5m,鐘罩內徑22.5m，高6.5m。主進氣口內徑700mm，回收進氣口內徑400mm，水槽排凈口內徑200mm，兩個安全人孔分別為500mm和600mm。設計單位為中國天辰工程有限公司，施工單位為山西省工業安裝公司，監理單位為北京華旭工程項目管理有限公司。

2019年4月24日00 時，聚氯乙烯車間氯乙烯班組丁班接班。班長王鵬飛、轉化精餾DCS(自動化控制技術中的集散控制系統)主操作員王榮，轉化崗DCS操作員郭芳、精餾崗DCS郭林芳（學員），精餾崗巡檢工蔡立紅、段慧敏、李建斌，轉化崗巡檢工楊鵬飛、羅東明、郭永強（學員）上崗。當班公司調度為李志強、閆磊，車間值長為郝建東，車間值班領導為副主任皮運濤。接班后，王榮、郭芳在中控室盯崗操作，在中控室查看轉化及精餾數據，未見異常。從生產記錄、DCS 運行數據記錄、監控錄像及詢問交、接班人員等情況綜合分析，接班時生產無異常。

24 日00 時20 分左右，楊鵬飛、羅東明、郭永強從巡檢室出來，到轉化現場進行巡檢，未發現異常，2時10 分左右，巡檢結束，返回巡檢室。

24日00 時接班后，王榮按正常工作程序，巡回查看DCS畫面，未發現異常，因當日刮大風，現場氣柜可燃氣體報警儀時有報警，郭芳通知現場巡檢蔡立紅查看氣柜現場情況，蔡立紅反饋現場無異常情況，郭芳進行消音處理。

24日2時34分07秒，DCS 運行數據記錄顯示，氯乙烯氣柜壓力PI-3101達到峰值5.043Kpa，隨后開始波動下降。氯乙烯氣柜液位LRCI-3101下降至35.163%，隨后下降速率加大。24 日2時35 分左右，王鵬飛現場對講機喊話“現場著火了”，隨即王鵬飛、楊鵬飛、羅東明、郭永強開始撤離；王榮聽見喊話后，調整畫面至氣柜畫面，發現氣柜高度降至約27%，王榮對講機呼叫王鵬飛，匯報氣柜高度一直下降，隨即由于爆炸造成中控室天花板脫落，電腦黑屏，主控已無法操作，DCS操作人員開始撤離。DCS 運行數據記錄顯示，回流閥開度在約2 分鐘時間內一線回流閥開度由0%調整至32.499%，二線回流閥開度由73.538%調整至99.191%。

24日2時43分，東興化工公司安委會主任楊四東啟動公司級綜合事故應急救援預案，對廠區員工進行緊急疏散，向卓資縣政府和應急管理部門報告事故情況，并建議立即疏散周邊居民；24日2時50分左右，東興化工公司有關人員撥打烏蘭察布市“119”報警請求救援；24日3時20分撥打“120”請求救治傷員，廠區管理人員對本界區受傷人員進行初步救治，同時對失聯人員展開搜救工作。烏蘭察布消防支隊指揮中心接到報警后，立即調派卓資縣旗下營政府專職隊3車14人趕赴現場，隨即調集卓資、特勤、集寧、高速公路救援隊4個中隊以及戰勤保障大隊共計21輛消防車、83名消防指戰員趕赴事故現場，迅速劃定警戒區域實施警戒，全力展開搜救、滅火。同時向自治區消防救援總隊指揮中心報告，自治區消防救援總隊立即啟動跨區域滅火救援預案，調派呼和浩特支隊8車29人前往現場增援。24日4時20分左右所有傷員被送至內蒙古國際蒙醫醫院、969（原253）醫院、內蒙古醫科大學附屬醫院、內蒙古人民醫院、呼和浩特市第一醫院救治。公安部門調動刑警、治安、特警等300余名警力開展外圍警戒、治安、交通秩序維護以及疏散群眾等工作。卓資縣委宣傳部門及時向新華社傳送新聞通稿，新華社于24日9時20分發布事故初步情況，卓資縣政府根據現場救援情況，通過微信公眾號、電視臺、政府網站等途徑發布了《卓資縣人民政府關于伊東集團東興化工燃爆事故的公告》，加強社會輿論引導。生態環境部門啟動環境監測應急預案，共布設各類監測點位53個，采集各類指標數據700多項次，經檢測，事故周邊大氣、土壤、水等各項環境指標均無明顯異常，居民飲用水符合國家規定標準。

烏蘭察布市、卓資縣兩級迅速啟動應急預案，24日2時53分接事故企業電話報告事故后，4時16分卓資縣委書記王曉軍，縣委副書記、政府縣長李英帶領相關人員趕到事故現場投入救援工作。烏蘭察布市委、市政府成立事故處置救援現場指揮部，開展全面應急救援和現場處置工作，24日5時左右，烏蘭察布市委書記杜學軍，烏蘭察布市政府市長費東斌，常務副市長蘇和，副市長、市公安局局長洪赪顥趕赴現場組織展開應急處置工作。

自治區李紀恒書記、布小林主席在第一時間做出指示批示，到醫院看望慰問受傷人員和家屬，率自治區公安廳、應急管理廳、生態環境廳、消防救援總隊等單位負責同志趕赴事故現場指導應急救援和現場處置工作。針對事故現場糊樹脂氯乙烯槽著火點與2000m3的氯乙烯球罐相連、存在重大險情的情況，經企業人員、消防人員、專家、各級政府、各有關部門人員共同議定，在確保氯乙烯球罐安全的前提下，制定了噴淋降溫冷卻、關閉閥門、盲板隔離、滅火的現場處置方案，經四晝夜的努力，共為氯乙烯車間精餾系統加裝盲板8塊、氯乙烯球罐加裝盲塊9塊、盲法蘭6塊，實現對氯乙烯球罐、轉化與精餾裝置的完全隔離。截至4月28日16時38分，現場明火全部撲滅，未發生次生災害。

事故造成4人死亡、3人重傷、33人輕傷，直接經濟損失人民幣4154萬元。

（一）直接原因。

根據氣象分析報告，事故發生當晚，當地風力達到7級，由于事故現場無氣象監測資料，受地形影響，狹管效應可能導致事故現場產生8級以上大風，由于強大的風力，以及未按照《氣柜維護檢修規程》(SHS01036-2004)第2.1條、第2.2.2 條規定內容進行全面檢修，事發前氯乙烯氣柜卡頓、傾斜，開始泄漏，壓縮機入口壓力降低，操作人員沒有及時發現氣柜卡頓，仍然按照常規操作方式調大壓縮機回流，進入氣柜的氣量加大，加之調大過快，氯乙烯沖破環形水封泄漏，向低洼處擴散，遇火源發生燃爆。

（二）間接原因。

1.企業層面（東興化工公司）。

（1）吸取本企業、本行業事故教訓不到位。未深刻吸取本企業2014年9月16日發生的燒堿分廠容器爆炸事故教訓，未采取有效防范措施，未深刻吸取河北張家口中國化工集團盛華化工公司“11·28”重大爆燃同類事故教訓，違反《氣柜維護檢修規程》(SHS01036-2004) 第2.1條、第2.2.2 條規定及《內蒙古伊東集團東興化工有限責任公司氯乙烯氣柜檢修維護規程》規定，至事故發生時，氯乙烯氣柜投用6年未進行全面檢修。

（2）安全設備的安裝、使用不符合相關法律法規的規定。違反了《安全生產法》第三十三條、《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》（原國家安全監管總局令第40號）第十三條第（三）項的規定，重大危險源等關鍵部位的安全控制設備缺失，未在氯乙烯氣柜設置緊急切斷裝置。有毒可燃氣體報警習以為常，未及時處置，未分析根本原因進行徹底整改。

（3）安全教育培訓不到位。違反《安全生產法》第二十五條第一款的規定，未對從業人員進行全面、系統的崗位操作規程、生產操作技能培訓，相關崗位操作工對操作規程、應急處置措施不掌握、不熟悉，操作工處理異常情況能力差，在壓縮機入口壓力降低的情況下，未進行全面分析、及時發現氣柜卡頓，仍按照常規操作方式進行操作，加劇了事故的發生。

（4）安全風險辨識防控能力不足。對氯乙烯球罐、氯乙烯氣柜等關鍵裝置和重要部位的安全風險辨識不全面，從企業安全管理人員到崗位操作工，不了解氯乙烯氣柜異常工況下以及泄漏后的應急處置方案，安全風險防控能力不足。

（5）隱患排查治理不徹底。未切實貫徹落實《危險化學品企業事故隱患排查治理實施導則》，隱患排查不徹底，未把自治區安全生產大檢查、危險化學品安全專項整治的安排部署、具體要求落到企業生產過程中，致使隱患和問題長期存在，企業長期“帶病運行”。

（6）應急處置不到位。未吸取安全監管部門對其執法檢查、對重大危險源現場處置方案演練次數不足的違法違規行為進行處罰的教訓，2018年企業氯乙烯球罐、氯乙烯氣柜等重大危險源現場處置方案演練未做到每半年一次，且應急預案不完善，應急演練在一定程度上流于形式。

2.設計層面。

中國天辰工程有限公司未嚴格執行《石油化工企業設計防火規范》（GB50160-2008）第4.2.3條規定，違反了《生產設備安全衛生設計總則》（GB5083-1999）第4.5條規定，將氯乙烯氣柜、氯乙烯球罐布置在廠區地面標高較高位置，高于轉化、精餾、壓縮電石冷卻等場所地面標高3-8米,其中高于電石冷卻廠房地面標高8米。氯乙烯氣柜一旦發生泄漏，氯乙烯將向低洼地勢蔓延，波及整個生產區域，產生嚴重安全隱患。

3.部門層面。

烏蘭察布市應急管理局、卓資縣應急管理局等兩級應急管理部門，在河北張家口盛華化工“11·28”事故后，開展危險化學品安全專項整治效能不高、效果不佳，存在以文件落實文件的現象。市縣兩級應急管理部門危險化學品安全監管隊伍能力不足、力量薄弱，均無懂專業的安全監管人員，執法檢查只停留在表面，未發現并及時對企業存在的違法違規行為進行處罰。

4.黨委、政府層面。

烏蘭察布市、卓資縣兩級黨委、政府安全生產“紅線意識”“底線思維”未牢固樹立，雖然出臺過一系列明確企業主體責任、部門監管責任和黨政領導責任的文件，但是對監管部門存在的執法能力不強、人員不足的問題未引起高度重視，加以解決。在督促監管責任落實上、全面加強安全風險管控上存在不足。

（一）切實加強危險化學品建設項目源頭管控。對涉及“兩重點一重大”（重點監管危險化學品、重點監管危險化工工藝、危險化學品重大危險源）的危險化學品建設項目，在立項階段實施多部門聯合審批。新建危險化學品建設項目必須進入化工園區或化工集中區；未按規定進行整體安全風險評估的化工園區和不具備化工產業發展條件的地區，不得新、改、擴建危險化學品項目；嚴禁建設生產工藝沒有正規技術來源、未委托具有相應資質設計單位進行工藝設計、搬遷使用舊設備的危險化學品新、改、擴建項目；嚴禁建設涉及國際公約以及國家和自治區相關部門明令禁止生產、使用的危險化學品新、改、擴建項目；禁止新、改、擴建反應工藝危險度5級的精細化工項目，嚴格限制新、改、擴建反應工藝危險度４級的精細化工項目。

（二）全面開展危險化學品企業安全評估。針對我區危險化學品企業專業技術支撐力量薄弱，設備設施逐步進入老化、接近服務年限等實際情況，積極利用社會力量，助力危險化學品安全監管，通過政府購買服務的方式，對全區現有危險化學品生產、存儲、經營企業全面開展安全風險評估。自治區本級負責全區8個區級重點縣中涉及一、二級重大危險源和全區涉及氯堿化工的危險化學品生產企業的評估工作，其他企業由盟市和旗縣分類分層次完成，對全區所有危險化學品企業進行逐一排查，全面評估安全風險，并按照“紅橙黃藍”實行分級分類管控，實施一企一策、精準治理，對存在問題隱患限期整改不到位的，該減的減產、該停的停、該關的關，切實做到關閉取締一批、整改提升一批、鞏固發展一批。

（三）推進危險化學品重點縣專家指導服務工作。通過開展重點縣專家指導服務，帶動重點縣提升化工和危險化學品安全管理水平，培育1-2個自治區化工和危險化學品安全監管工作示范縣；通過培植幫扶，在每個重點縣樹立1-2個安全生產標桿企業；通過開展安全教育培訓，為企業和地方政府監管部門培養一批高素質的安全管理與技術專家。

（四）進一步嚴格執法，嚴肅事故責任追究。加大執法檢查力度，對企業安全培訓不到位、特殊危險作業不符合國家標準規范、未按照規定設置緊急切斷裝置等關鍵設備導致自動化控制水平低、應急演練不到位等違法違規行為要予以上限處罰，通過嚴管重罰大幅提高企業違法違規成本，逐步解決“政熱企冷”現象、企業落實主體責任“最后一公里”問題，推動企業知責、明責、主動盡責，督促企業把安全風險防控、事故隱患排查治理各項措施落實到位。

堅持事故“四不放過”的原則和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的基本要求，依法從嚴查處事故，發生死亡事故的企業，依法暫扣其安全生產許可證，責令其停產整改1至6個月，經整改仍不具備安全生產條件的，吊銷安全生產許可證，提請當地人民政府予以關閉。嚴肅追究企業及有關人員的責任，讓企業出不起事故、不敢出事故，有效防范事故再次發生。

（五）加強化工過程安全管理，落實企業安全生產主體責任。督促企業切實貫徹落實原國家安全監管總局《關于加強化工過程安全管理的指導意見》（安監總管三〔2013〕88號）精神，強化安全生產信息、安全風險、裝置運行、崗位安全教育和操作技能培訓、試生產安全、設備完好性、作業安全、承包商管理、變更管理、應急管理、事故和事件管理等化工全過程安全管理，全面提升化工過程安全管理水平，尤其要嚴格化工生產過程操作，對工藝管理制度、操作規程及執行情況進行全面檢查，健全完善各類安全管理制度、裝置操作規程，開展針對性培訓，確保操作人員掌握生產過程中存在的安全風險和崗位技能，推進崗位員工操作標準化、規范化，嚴禁違章操作、隨意調整工藝參數、嚴防超指標運行，及時有效處置異常工況。

（六）強化安全教育培訓。嚴格按照《化工(危險化學品)企業主要負責人安全生產管理知識重點考核內容》、《化工(危險化學品)企業安全生產管理人員安全生產管理知識重點考核內容》，對首次申請、延期換證企業主要負責人、安全生產管理人員進行考核，提高其安全生產的履職盡責能力。強化對企業一線崗位操作工進行崗位操作規程、危險有害因素、應急處置措施等應知應會知識的培訓，使其懂規程、知危害、會應急，切實夯實企業本質安全基礎。

（七）提升危險化學品事故應急處置能力完善企業安全生產事故應急預案體系建設，增強預案的可操作性和實用性，充實應急專家隊伍，配備充足的應急物資，加強應急救援隊伍建設，強化政企聯動，加強應急演練和現場處置演練。各級綜合消防救援隊伍和各類專業應急救援隊伍要切實做好應急準備，進一步強化應急演練，加強危險化學品安全知識培訓，遇有突發事故和緊急情況，立即采取應急處置措施，迅速科學妥善安全開展救援，嚴防發生次生事故，嚴防事故后果擴大升級。

（八）強化危險化學品安全監管能力建設。加強負有危險化學品安全監管職責部門特別是基層安全監管部門的監管力量，強化危險化學品安全監管隊伍、能力和裝備建設，實現專業監管人員配比不低于在職人員75%的要求，提高依法履職的能力水平。