上海翁牌冷藏實業有限公司“8?31”重大氨泄漏事故
2013年8月31日10時50分左右,位于寶山城市工業園區內(豐翔路1258號)的上海翁牌冷藏實業有限公司,發生氨泄漏事故,造成15人死亡,7人重傷,18人輕傷。
★事故經過及事故救援情況
(一)事故經過
8月31日8時左右,翁牌公司員工陸續進入加工車間作業。至10時40分,約24人在單凍機生產線區域作業,38人在水產加工整理車間作業。約10時45分,氨壓縮機房操作工潘澤旭在氨調節站進行熱氨融霜作業。10時48分20秒起,單凍機生產線區域內的監控錄像顯示現場陸續發生約7次輕微震動,單次震動持續時間約1至6秒不等。10時50分15秒,正在進行融霜作業的單凍機回氣集管北端管帽脫落,導致氨泄漏。
(二)事故救援情況
事故發生后,翁牌公司員工立即撥打119、120、110,同時展開自救、互救。10時51分,蘇訓懷等5名工人先后從事發區域撤離;在單凍機生產線區域北側的工人仲偉芹,經包裝區域翻窗撤離,打開事發區北門,協助救出3名傷者。同時,廠區其他工人也向事故區域噴水稀釋開展救援。
市和區消防、公安、安全監管、質量技監、環保等部門趕至現場后,立即展開現場處置和人員搜救工作,采取噴水稀釋、破拆部分構筑物、加強空氣流通等措施,同時安排專人進行大氣監測。
★事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)事故傷亡情況
該起事故造成15人死亡,7人重傷,18人輕傷。
(二)直接經濟損失
事故造成直接經濟損失約2510萬元。
★事故發生的原因和事故性質
(一)直接原因
嚴重違規采用熱氨融霜方式,導致發生液錘現象,壓力瞬間升高,致使存有嚴重焊接缺陷的單凍機回氣集管管帽脫落,造成氨泄漏。
(二)間接原因
1、翁牌公司:
(1)違規設計、違規施工和違規生產。在主體建筑的南、西、北側,建設違法構筑物,并將設備設施移至西側構筑物內組織生產。
(2)主體建筑竣工驗收后,擅自改變功能布局。將原單凍機生產線區域、預留的水產精深加工區域及部分水產加工整理車間改為冷庫等。
(3)水融霜設備缺失,無法按規程進行水融霜作業;無單凍機熱氨融霜的操作規程,違規進行熱氨融霜。
(4)氨調節站布局不合理。操作人員在熱氨融霜控制閥門時,無法同時對融霜的關鍵計量設備進行監測。
(5)氨制冷設備及其管道附近,設置加工車間組織生產。
(6)安全生產責任制、安全生產規章制度及安全技術操作規程不健全;未按有關法規和國家標準對重大危險源進行辨識;未設置安全警示標識和配備必要的應急救援設備。
(7)公司管理人員及特種作業人員未取證上崗,未對員工進行有針對性的安全教育和培訓。
(8)擅自安排臨時用工,未對臨時招用的工人進行安全三級教育,未告知作業場所存在的危險因素。
2、政府監管部門
寶山區政府、寶山城市工業園區、區質量技監局、區安全監管局、區規土局以及區公安消防支隊履職不力。
(三)事故性質
經調查認定,上海翁牌冷藏實業有限公司“8?31”重大氨泄漏事故是一起生產安全責任事故。
★事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)事故責任人員的責任認定及處理建議
1、翁牌公司人員
(1)翁文斌,翁牌公司法定代表人、董事長、總經理。作為公司安全生產第一責任人,在主體建筑竣工驗收后,擅自改變功能布局,違法建設構筑物,將設備交給無資格人員進行設計和施工;未組織健全安全生產責任制、安全生產規章制度和安全操作規程;未按有關法規和國家標準對重大危險源進行辨識。對事故發生負有直接責任。
(2)繆柏強,翁牌公司安全經理。未健全并落實安全技術規程及操作規程,員工安全生產教育培訓不到位;未按有關法規和國家標準對重大危險源進行辨識;對存在的安全隱患排查治理不力。對事故發生負有直接責任。
(3)孫晉快,技術工程師。在明知企業負責人違法改建加工車間、本人無設計制冷系統壓力管道專業資質的情況下,違法設計單凍機生產線。對事故發生負有直接責任。
(4)潘澤旭,氨壓縮機操作工。在未取得特種作業人員操作證的情況下,違規對加工車間的單凍機進行熱氨融霜作業,致使氨泄漏,引發事故。對事故發生負有直接責任。
(5)陳永標,承接翁牌公司業務的個人。違法承接單凍機生產線管線施工建設,單凍機生產線管線焊接不符合技術規范要求,存在重大安全隱患。對事故發生負有直接責任。
公安機關已對上述五名人員采取強制措施,建議司法機關以涉嫌重大責任事故罪,依法追究刑事責任。
(6)陳倍利,翁牌公司加工車間實際負責人。擅自安排臨時用工,未對臨時招用的工人進行安全教育培訓;未告知作業場所存在的危險因素,違法組織生產。對事故發生負有直接責任。
鑒于陳倍利在事故中重傷,建議治療結束后,視情追究相應的責任。
(7)樂素英,翁牌公司加工車間主任。作為企業部門安全生產第一責任人,未對招用的臨時用工進行上崗教育,未告知作業場所存在的危險因素。對事故發生負有直接責任。
鑒于樂素英在事故中死亡,建議不予追究責任。
(8)虞和鳴,翁牌公司顧問。在擔任分管安全生產工作的副總經理期間,未督促、檢查本單位的安全生產工作并及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有責任。
(9)潘家云,翁牌公司氨機房主管。不具備特種設備管理人員和操作人員資格,無證上崗。對事故發生負有責任。
建議翁牌公司分別給予虞和鳴、潘家云解除勞動關系的處理。
2、政府部門人員
(1)袁興虎,寶山區規土局城市工業園區規土所所長助理(主持工作)。對翁牌公司長期存在的多處違法建筑未及時發現、報告和制止。對事故發生負有管理責任,建議給予行政降級處分。
(2)王忠民,寶山區規土局副局長,分管監督檢查工作,負責聯系寶山城市工業園區。未能指導、督促園區規土所建立違法建筑發現和查處機制,致使翁牌公司的違法建筑長期得不到整治。對事故發生負有領導責任,建議給予行政記過處分。
(3)段海東,寶山區質量技監局特種設備監察科科長。未有效履行特種設備安全監察工作職責,對檢查發現翁牌公司特種設備操作人員無證上崗的問題督促整改不力,對企業違規改建壓力管道的問題失察。對事故發生負有管理責任,建議給予行政降級處分。
(4)陳岸,寶山區質量技監局副局長,分管特種設備安全監察工作。對轄區內特種設備安全監察管理缺失等問題失察,對分管的特種設備安全監察科履職情況指導、督促不到位。對事故發生負有領導責任,建議給予行政記大過處分。
(5)孫曉峰,寶山區質量技監局局長。未認真落實開展液氨裝置專項檢查和安全生產大檢查的要求,對特種設備安全監察工作督促檢查不到位。對事故發生負有領導責任,建議給予行政記過處分。
(6)趙建華,寶山區安全監管局副局長,分管危險化學品綜合監管工作。對寶山城市工業園區危險化學品重大危險源辨識工作指導、監督不到位。對事故發生負有領導責任,建議給予行政記過處分。
(7)周健德,寶山區安全監管局局長。未嚴格按照安全生產大檢查的要求,認真組織開展轄區內安全生產檢查工作;對本部門履行安全監管職責督促指導不力。對事故發生負有領導責任,建議給予行政警告處分。
(8)葉永飛,寶山區公安消防支隊副支隊長,分管防火工作。未認真落實消防安全方面的法律法規,未嚴格執行安全生產大檢查的要求,對分管部門開展消防監督管理工作不力的情況失察。對事故發生負有領導責任,建議給予行政記大過處分。
